周升平全国老中医药专家学术经验继承人
医案记录
患者姓名：张某某 性别：女 出生日期：1975.5
就诊日期：2024-9-15 初诊 发病节气：白露
主诉：失眠多梦3月余，加重伴心悸健忘1周。
现病史：近3月因工作压力大，常感入睡困难，多梦易醒，醒后难再 眠，近1周症状加重，伴心悸、健忘、神疲乏力，食欲不振，大便溏薄。
既往史：甲状腺功能减退病史5年，长期口服优甲乐，控制尚可。无手术史。
过敏史：无
体格检查：面色萎黄，舌淡胖边有齿痕、苔薄白，脉细弱。
辅助检查：无。
中医诊断：不寐
证候诊断：心脾两虚证
西医诊断：失眠
治 法：补益心脾，养血安神。
处 方： 黄 芪30g 党 参20g 白 术15g 当 归15g
茯 神20g 远 志10g 酸枣仁30g ( 炒)龙眼肉15g
木 香10g 炙甘草10g 生 姜 3 片 大 枣10g
7 剂
水煎1剂300ml,100ml日三次温服。
复诊：2024-9-22, 患者诉睡眠时间延长，梦减少，心悸减轻，食欲 稍增，大便成形。原方加合欢皮15g、夜交藤20g, 以增强安神解郁 之效。继服14剂。
2024-10-6,入睡基本正常，偶有多梦，心悸消失，精神转佳，食欲 正常。上方去木香，加柏子仁15g 、五味子10g, 以养心敛神。继服 14剂巩固。
心得体会：本例为周升平教授治疗不寐的典型医案。患者因长期劳 心过度，暗耗心血，损伤脾气，致心脾两虚，气血生化不足，心神失 养，故见失眠多梦、心悸健忘。周师以归脾汤加减为主方，黄芪、党 参、白术健脾益气，当归、龙眼肉养血补心，茯神、远志、酸枣仁宁 心安神，木香理气醒脾，姜枣调和营卫。全方共奏补益心脾、养血安 神之效。复诊时随症加减，加合欢皮、夜交藤疏肝解郁，柏子仁、五 味子增强养心之力，终获良效。周师强调，不寐之病机多与情志、劳 倦、脏腑虚损相关，治疗需注重调畅气机、补虚泻实，并结合患者体 质灵活用药。
签名：连捷
2024年11月3日
