周升平全国老中医药专家学术经验继承人

医案记录

患者姓名：毕轶菲         性别： 女         出生日期：1995.3

就诊日期：2023-3-14      初诊、复诊        发病节气：惊蛰

主诉：月经周期不规律半年。

现病史：患者近半年月经1个月2次，或延期，30-40天1次，无腹痛，无血块，无畏寒，腰膝酸软疼痛，入睡晚，喜食辛辣刺激食物。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：舌体正常，舌质淡，苔白，脉滑。。

辅助检查：无

中医诊断：月经先后不定期

证候诊断：气血亏虚

西医诊断：月经紊乱

治    法：补益气血，滋补肝肾，活血化瘀

处    方：当归25g  川 芎20g  炒白术30g  肉  桂12g

       炒小茴30g  干 姜10g  益母草25g  川牛膝25g  

 熟 地40g   阿 胶15g  车前子15g  狗  脊15g

 人 参10g   黄 芪30g  豆  蔻15g  甘  草10g

 桃 仁10g   红 花10g  陈  皮15g   黄连5g

 吴茱萸2g

                            14剂

水煎1剂300ml,100ml日三次温服。

复诊：2023-3-28，腰酸症状缓解，月经基本规律（距离上次月经周期正常），月经量较少，腰酸减轻，乳房胀痛，加柴胡10g，继续服药14天。

心得体会：本例为月经先后不定期，患者年龄较小，形体消瘦，生活不规律，责之于先天肾精不足，肾虚封藏失职，开阖不利，冲任失调，血海蓄溢失常，故经行先后无定期；肾虚则髓海不足，故头晕耳鸣；腰为肾之外府，肾主骨，肾虚则腰酸腿软，后天脾胃虚弱，气血生化乏源，脾虚统摄无权，冲任气血失调，血海蓄溢失常，故致月经先后不定期；脾虚生化气血之源不足，故经色淡红而质稀，周师以四君子汤合左归丸补益脾肾气血，重用熟地、牛膝、狗脊补益先天之本，加用人参以补气扶正，黄芪、豆蔻健脾补益后天之本，加用小茴香、干姜暖宫散寒，桃仁、红花化气行血，黄连、吴茱萸清化胃火，甘草调和诸药，此方共奏补益气血，滋补肝肾，活血化瘀之功。复诊脾肾功能渐复，继续原方治疗，患者自诉乳房胀痛，夜寐减少，考虑为肝气郁结，予加用柴胡疏肝解郁。

签名：王媛媛

2023年 3 月 30日