周升平全国老中医药专家学术经验继承人

医案记录

患者姓名：吕某某         性别：男     出生日期：1967年6月

就诊日期：2025-2-20           初诊        节气：芒种。

主诉：双下肢浮肿一个月余。

现病史：患者2024年11月24日体检时发现肾功能异常，血肌酐波 动在140-160uumol/1,   近1个月发现双下肢间断浮肿，夜尿次数2-3次较前增多伴有乏力，腹胀、胃部胀痛，食后胀甚，腰酸痛不 适，夜眠查，大便可。

既往史：痛风病史10年，高血脂病史，1年前因高血压在沈阳医院 发现左肾上腺瘤行手术治疗后血压平稳。

过敏史：无

体格检查：血压136/80mmHg,心肺查体未见异常，双下肢中度浮 肿。舌质淡，苔黄泥，脉弦数

辅助检查： 瓦 房 店 中 心 医 院 ： 白 蛋 白 4 5g/1, 甘 油 三 酯 4.83mmol/1, 总胆固醇6 .23mmol/1, 低密度脂蛋白2.9mmol/1,尿 素 13.15 mmol/1, 血 肌 酐 1 3 8umol/1 。尿 酸 3 2 4umol/1  血 钾5.12mmol/1, 估 算GFR:51ml/min

中医诊断：肾衰病 脾肾两虚证

证候诊断：气虚水肿，脾胃不和，脾肾两虚，本虚标实。

西医诊断：慢性肾脏病III   期痛风性肾病?

治 法： 清热凉血，解毒利湿，祛风止痒。

处 方：冬 瓜25g     豆蔻15g     茯苓皮50g    茯苓25g

  盐车前子25g   麸炒白术30g   麸炒山药15g  山萸肉15g

  姜半夏15g    广藿香15g

7 剂  

日一剂水煎取300ml  日两次150ml  中晚两次

2024-2-27复诊，双下肢浮肿情况略有改善，仍有乏力，腰痛，胃 胀情况略有改善，睡眠仍较差，二便尚可。舌质淡苔黄腻程度略有 减轻，脉弦细。加用祛湿，活血，引药下行之品，增加利水药物剂 量

处方：冬瓜皮30g   豆蔻15g  茯苓皮60g  茯苓25g

盐车前子25g 麸炒白术30g  麸炒山药15g  山萸肉15g

姜半夏15g   广藿香15g   川牛膝30g     丹参30g

7 剂  日一剂水煎取300ml 日两次150ml 中晚两次

2025-3-6复诊双下肢浮肿消失，双眼睑略浮肿，偶有乏力，胃脘胀 痛情况明显改善，睡眠仍略差。舌质淡苔黄腻程度略有减轻，脉弦 细。治疗方面增加益气温中之品

处方：冬瓜皮30g    豆蔻15g    茯苓皮60g    茯苓25g

   盐车前子25g   麸炒白术30g  麸炒薏苡仁50g  炙甘草10g 

   人 参 1 5g   黄 芪 5 0g  麸炒芡实25g    麸炒山药15g

   山萸肉15g    姜半夏15g   广藿香15g     川牛膝30g

   丹参30g     干 姜10g    酒大黄15g

             7 剂 日一剂水煎取300ml 日两次150ml 中晚两次

心得体会：患者血肌酐异常，双下肢浮肿，存在乏力，腰酸，腹胀 不适，餐后加重，夜尿频多，夜眠差等情况，舌淡苔黄腻脉弦数。 诊断为肾衰病，脾肾两虚证。患者身体偏胖，大腹便便，嗜肉类、 海鲜烧烤等食物，湿浊困脾，脾虚湿盛导致脾胃气虚，气行不畅， 故见腹胀，时候加重。痰凝淤堵导致瘀血阻滞见腰酸不适，脾虚及 肾，肾气虚弱不能固摄故夜尿频多，最终导致脾肾两虚，水液代谢 潴留，双下肢浮肿。老师认为：在治疗肾衰病时，需要通过辨证论 治和整体观念来平衡利水与健脾，确保标本兼治。

方中冬瓜皮、茯苓皮、盐车前子、川牛膝等药物利水渗湿，减轻水 肿，改善水液代谢，缓解患者水肿“标实”的情况。麸炒白术、麸 炒山药等药物健脾益气，增强脾胃运化功能，增强机体正气，减轻 湿浊内停，体现“治本”的思路。山萸肉、川牛膝等药物补益肝 肾，增强肾主水的功能，从根本上改善肾衰患者的肾功能，促进病 情恢复。后期增加了丹参活血化瘀，改善肾脏血液循环，减轻肾脏损伤，促进肾功能恢复，体现了中医“治未病”的思想。该处方通 过利水消肿、健脾益气、补益肝肾、活血化瘀等多种治法，调理全 身脏腑功能，增强机体正气，改善患者水肿状态。