周升平全国名老中医药专家传承工作室学术经验继承人

医案记录

患者姓名：卿某            性别： 男                                    年龄：39岁

就诊日期：2025-3-18                         初诊              节气：清明

主诉：睡眠差，血压升高半年。

现病史：入睡困难，多梦，心情烦躁，体胖，偶有胸闷不适。近期感冒，咽痛不适，略有咳嗽。现症见:   症状体征改善，血压波动在130-135/80-85mmHg 。

既往史：高血压病史、高脂血症病史。

过敏史：无

体格检查：舌红苔白腻，脉细。

辅助检查：无

中医诊断：不寐 眩晕

证候诊断：痰热内扰，郁火扰心证

西医诊断：失眠 高血压2级

治    法： 清热化痰，宁心安神；疏肝解郁，活血通络；兼以利湿泄浊

处    方：

      茯  苓 20g  麸炒枳实 10g  炒白芍 30g   炒决明子 30g

      制何首乌 30g  红  花 15g  郁  金 30g   夏枯草 35g

      盐车前子 30g  茜 草 30g   盐泽泻 20g   黄芩片 35g

      醋北柴胡 12g  炒栀子 15g   当  归 15g   陈 皮 15g

      法半夏 15g   茯苓皮 50g   侧柏叶 25g   桑 椹 25g 

     炒牛蒡子 30g   蝉 蜕 15g   金银花 50g                               

                          7剂  水煎1剂300ml,100ml日三次温服。

二诊2025-04-08 ：去荆芥穗、白芷、藁本片、炒苦杏仁、炒紫苏子，加醋北柴胡12g、法半夏15g、侧柏叶25g、桑椹25g，夏枯草减至35g。

三诊2025-04-29：患者着凉近期略有咳嗽，去醋北柴胡、法半夏、侧柏叶、桑椹、白芍、炒决明子，加荆芥穗14g、炒紫苏子25g、黄连片10g、炒山桃仁15g、制吴茱萸2g、藁本片15g，恢复茯苓皮50g、合欢皮30g。后继续14剂，患者头晕、口渴改善，血压平稳，睡眠可。

心得体会：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第76条： “发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。” 此条论述热扰胸膈之虚烦不眠。方中用栀子、黄芩、夏枯草、决明子等，正是取栀子豉汤清宣郁热之意，以除烦安神。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》： “病痰饮者，当以温药和之。” 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”虽主治胸痹，但其中“心中痞气，气结在胸”与患者“胸闷不适”相符。方中枳实、陈皮、法半夏、茯苓皮等，正是化痰行气、宽胸散结之法，取温胆汤、导痰汤之意，化痰清热，使痰去热孤，心神自安。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》 虽言妇人，其“郁冒”证亦与肝郁相关。患者“心情烦躁”为肝郁化火之象，方中柴胡、郁金、白芍疏肝解郁，养血柔肝；夏枯草、黄芩、栀子清肝泻火，正合“木郁达之”、“火郁发之”之旨。本例患者虽以“不寐”为主诉，但病机核心是“痰热内扰”而非“心脾两虚”，因此治疗必须紧扣“清热化痰、宁心安神”这一大法。本方紧扣痰、热、郁、瘀四大病机。 患者痰湿内盛，郁而化热，复感外邪，引动内热，痰热互结，上扰心神，故见失眠、烦躁、多梦；痰湿阻滞气机，则胸闷、体胖；热邪上攻，则血压升高、咽痛。舌红苔白腻，脉细，正为痰热内蕴之象。故证型应为痰热内扰，郁火扰心证 ，兼有肝郁气滞、血络瘀阻。黄芩、栀子、夏枯草、炒决明子、盐车前子、盐泽泻、茯苓皮、法半夏、陈皮、麸炒枳实。此为方中主体，针对痰热之标。其中，黄芩、栀子清上焦心肺之火；夏枯草、决明子清肝火、平肝阳；车前子、泽泻、茯苓皮导湿热从小便出；半夏、陈皮、枳实理气化痰，燥湿健脾。醋北柴胡、郁金、炒白芍、红花、茜草。柴胡、郁金疏肝解郁，白芍柔肝缓急；红花、茜草活血化瘀，通络止痛。此部分针对肝郁血瘀之兼证。炒牛蒡子、蝉蜕、金银花。针对近期感冒后遗留的咽痛、咳嗽，为佐使之品，兼顾新感。当归、桑椹、制何首乌。在大量清热利湿药中，配伍少量养血滋阴之品，防苦寒燥湿太过而伤阴血，且首乌、桑椹尚有平肝、安神之效，体现“治痰不忘养阴，清热兼顾护正”之妙。

签名：高晓婧

2025年04月24日