周升平全国名老中医药专家传承工作室学术经验继承人

医案记录

患者姓名：鲍某某         性别： 女         年龄：36岁

就诊日期：2025-05-06     初诊             节气：立夏

主诉：月经先后无定期半年余。

现病史：月经先后无定期半年余。现症见: 经来量少，伴血块，偶有恶寒怕冷，自觉乏力，心悸，腰痛伴腰膝酸软，纳可。大便一般，小便一般。睡眠差。舌质淡，苔薄白，脉细涩。末次月经：2025-4-19。

既往史：健康

过敏史：无

体格检查：舌质淡，苔薄白，脉细涩。

辅助检查：无

中医诊断：月事不调

证候诊断：脾肾两虚为本、瘀血为标

西医诊断：月经先后无定期

治    法：补肾健脾、养血活血、宁心安神。

处    方：

天 麻 15g 柏子仁 20g 当 归 25g 川 芎 20g

豆 蔻 15g 人参片 15g 黄 芪 30g 麸炒白术 30g

麸炒苍术 30g 桂 枝 15g 茯 苓 15g 盐巴戟天 15g

枸杞子 15g 盐沙苑子 15g 甘草片 10g 大 枣 10g

                        7剂水煎1剂450ml,150ml日3次温服。

2025-05-27复诊：略有便秘，腰酸略有改善。加入龙眼肉、盐菟丝子、覆盆子增强补肾养血之力，炒火麻仁润肠通便，醋北柴胡、炒白芍取逍遥散之意疏肝柔肝。

2025-06-12复诊：自觉时有发热。加蝉蜕透达郁热，金银花50g清热解毒。

2025-09-23复诊：睡眠仍较差，时有心烦。加入炒酸枣仁、制远志、九节菖蒲，酸枣仁养心安神，重用酸枣仁50g，安神之力显著增强。后继续服用14剂，症状改善。

心得体会：月经量少，中医称“经水涩少”“经量过少”，首见于晋代王叔和《脉经》，称“经水少”，认为其病机为“亡其津液”。明代万全《万氏女科》进一步结合体质虚实，提出“瘦人经水来少者，责其血虚少也”“肥人经水来少者，责其痰碍经隧也”。本例患者月经先后无定期半年余，属中医“月事不调”范畴。《景岳全书·妇人规》指出：“凡女人血虚者，或迟或早，经多不调，此当察藏气，审阴阳详参。形证脉色，辨而治之。”又云：“血虚之候，或色淡，或涩少，或过期不至……凡经有不调，而值此不足之证，皆不可妄行克削及寒凉等剂，再伤脾肾，以伐生气。”景岳辨月经不调，经乱区分血虚与肾虚，强调从脏腑虚实入手，这一思想对本例的治疗具有重要指导意义。

病例患者经来量少、舌淡脉细为血虚之征；腰痛伴腰膝酸软、恶寒怕冷为肾阳不足、命门火衰之象；心悸、乏力、睡眠差为心脾两虚、气血不足之候；经有血块、脉涩为瘀血内阻之征。综合辨证属脾肾两虚、气血不足兼瘀血阻滞。肾虚则冲任血海不充，脾虚则气血生化无源，心脾两虚则血脉不充，加之寒凝血瘀，终致经量涩少、周期紊乱。初诊处方以气血双补为底，融补肾、安神之品于一炉。方中当归、川芎取四物汤之意，养血活血调经，当归补血活血，川芎行气开郁，二者相配使补而不滞-；人参片、黄芪、麸炒白术健脾益气以充气血生化之源；麸炒苍术、茯苓、豆蔻化湿运脾，助中焦运化；盐巴戟天、枸杞子、盐沙苑子补肾填精温阳，巴戟天温补肾阳而不燥，沙苑子固精缩尿、养肝明目；天麻平肝息风，兼顾头痛头晕之潜在证候；柏子仁养心安神、润肠通便；桂枝温通经脉、助阳化气，针对恶寒怕冷之症；甘草、大枣调和诸药、益气和中。全方补而不滞、温而不燥。

签名：高晓婧

2025年09月25日