周升平全国名老中医药专家传承工作室学术经验继承人

医案记录

患者姓名：李某某         性别：女       出生日期：2001.7

就诊日期：2026-06-11    初诊、复诊        发病节气：芒种

主诉：停经6月余。

现病史：患者平素月经周期规律，13岁初潮，周期30天，行经7天，量中等。月经欠规律1年，周期延长至2-3月余，量少色暗，少量血块，轻度痛经。否认性生活史，末次月经5月20日，现停经6个月，心烦，畏寒喜暖，腰酸，纳少，少寐，便秘。

既往史：无。

过敏史：无

体格检查：舌暗淡，边见瘀点，苔白，脉弦细。

辅助检查：盆腔彩超提示：子宫内膜 6 mm，双侧卵巢未见异常。

中医诊断：闭经

证候诊断：肝郁脾虚，寒凝血瘀。

西医诊断：闭经

治    法：疏肝健脾，温阳补肾，活血化瘀。

处    方：柴胡 6 g 酒白芍 25 g 延胡索 15 g 甘草 10 g

火麻仁 10 g 盐小茴 25 g 酒苁蓉 25 g 续断 15 g

炒白术 25 g 豆蔻 15 g 当归 25 g 川芎 15 g

干姜 15 g 香附 30 g 益母草 10 g 三七 20 g

蒲黄 10 g 五灵脂 10 g 川牛膝 25 g  

                             7剂

水煎1剂300ml,100ml日三次温服。

复诊：2026 年 6 月 18（二诊）：6 月 16 日月经来潮，现经期第 2 天，量正常，色鲜红，痛经不明显，舌淡红，苔薄白，脉弦。继服上方，疏肝理脾，活血化瘀，效不更方。

2026 年 6 月 25 日（三诊）：月经血止 3 天，大便正常，但仍有腰酸乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉。上方去香附、益母草、三七、蒲黄、五灵脂、川牛膝， 加巴戟天 15 g、补骨脂 15 g、枸杞子 15 g，继服 10 日。

2026 年 7 月 6 日（四诊） ：无明显不适，调方去补骨脂、枸杞子，加桃仁、红花各 15 g，服用 7 天，月经 7 月 10 日来潮，色量如常，行经 6 天止。后月经自调。

心得体会：中医认为，乳腺增生和乳腺结节的发生与患者情志不遂、肝气郁结致气血不畅直接相关。本案乳癖之核心，在于肝气失于疏泄，先致气机郁滞，故见乳房胀痛、走窜不定；久郁则血行不畅，瘀结乳络，遂成结节；而失眠、脱发、便干等症，实为肝郁及脾、气血耗伤之象；舌尖瘀点、脉弦细更佐证气郁血瘀之证。用药之妙，在于“疏郁与散 瘀并行，软坚与通络同施”：以柴胡、郁金、川楝子疏肝理气，解气机 之郁；当归、丹参、赤芍养血活血，通瘀滞之络；更伍牡蛎、玄参、浙贝母等软坚散结，兼以昆布、海藻、海浮石消痰软坚，合虻虫、水蛭等虫类药搜剔络瘀。既针对“气郁”之因，又直击“血瘀痰结”之果，使气畅血行、结散痛止。二诊服药 3 剂即胀痛减轻，足见“肝乳同调”之效。此案提示：乳癖虽病位在乳，实根于肝，临证不可仅见“结”治“结”，需先疏其郁、通其瘀，再佐软坚之品；同时，情志调护与药物治疗同 等重要，若能辅以情绪疏导，更助气血调畅，防其复发。

签名：连捷

2026年 7月 29日