周升平全国名老中医药专家传承工作室学术经验继承人

医案记录

患者姓名：朱某某                      性别： 女         年龄：39岁

就诊日期：2026-01-27    初诊           节气：大寒

主诉：乏力一月余。

现病史：乏力一月余。 现症见: 伴形体肥胖，腰痛，偶有腹胀，食后胀甚，头皮及面部瘙痒不适。口干口渴，偶有汗出。纳一般，二便尚可，睡眠差。

既往史：健康

过敏史：无。

体格检查：舌质淡，苔黄腻，脉弦数。

辅助检查：无。

中医诊断：痰饮

证候诊断：痰湿内阻兼肝郁脾虚

西医诊断：肥胖

治    法：健脾化痰、疏肝理气、清热化浊

处    方：

醋北柴胡 10g 豆 蔻 15g 夏枯草 30g 炒白芍 25g

茯 苓 25g 炒决明子 25g 制何首乌 20g 茯苓皮 50g

苦 参 30g 白鲜皮 50g 地肤子 30g 炒栀子 15g

黄连片 15g 制吴茱萸 2g 黄芩片 25g 牡丹皮 15g

甘草片 10g

                7剂

水煎1剂450ml,150ml日3次温服。

二诊 2026-02-03：患者诉小便略灼热，初诊基础上加黄柏25。其余不变。加黄柏清热燥湿，清下焦湿热。

三诊2026-03-26 ：大便仍便秘，腰痛，脱发明显。制何首乌加为30g同时加侧柏叶30g，醋延胡索20g，大黄30g其余不变。制首乌加量润肠通便、补肝肾；加大黄通腑泄浊、清热攻下；侧柏叶、延胡索行气活血止痛。

四诊 2026-05-21：反酸较重，略有咳痰，胃胀不适。去栀子、丹皮、黄柏，减少苦寒清热凉血.黄连片加至20g；加淡豆豉15g、浙贝母20g、海螵蛸15g、漏芦20g、醋香附25g。其余不变。中焦湿热仍存故黄连加量增强清热燥湿，加淡豆豉解表除烦、宣郁；海螵蛸和胃制酸，；浙贝母清热化痰散结，漏芦清热解毒散结，醋香附疏肝理气，。整体从清热凉血转向化痰散结、疏肝和胃。

末诊2026-08-13：心情改善，睡眠改善，皮肤瘙痒改善。去漏芦、醋香附，加量浙贝母25g,白鲜皮减为40g，黄连加为25g；淡豆豉加为25g。

心得体会：肥胖的核心病因病机为本虚标实。本虚以脏腑功能衰退、气血阴阳失衡为核心，主要涉及脾、肾、肝、肺四大脏腑；标实以痰湿、瘀血等病理产物堆积及气滞为核心。其一，脾虚失运为生痰之源。 脾为后天之本，主运化水谷精微。饮食不节、劳累过度易损伤脾气，致脾虚失运，水谷精微不能正常化生气血，反而聚湿生痰。本案患者乏力、食后腹胀甚，正是脾虚失运之象。其二，肝郁气滞为加重之因。 肝主疏泄，调畅气机与情志。长期情志不舒致肝气郁结，肝郁克脾，进一步加重脾虚失运、痰湿内生。患者脉弦数，提示肝郁气滞、郁热内生。其三，痰湿化热为本案突出特点。 患者苔黄腻、口干口渴、偶有汗出、脉弦数，提示痰湿日久化热，形成痰热互结之势。正如朱丹溪所言“肥白人多痰湿”，痰湿体质者血液中甘油三酯、游离脂肪酸水平明显升高，而本案患者痰湿已从寒化转为热化，故见黄腻苔、弦数脉。综合四诊，本案辨证为痰饮内停，肝郁脾虚，痰热互结。乏力为脾虚之征，腹胀为气滞之候，苔黄腻为痰热之象，脉弦数为肝郁化热之兆。病位在脾、肝，涉及三焦气化，属本虚标实、寒热错杂之证。

签名：高晓婧

2026年08月27日