学习周升平老师治疗喘证的心得体会 喘证是指肺气上逆，失于宣降，或久病气虚，肾失摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧等为主要临床表现的一种病证。喘证的命名最早见于《黄帝内经》，早期医家很少将喘证与哮病加以明确区分，《内经》记载了喘证的名称，有“喘鸣”“喘逆”“喘呼”等称谓，指出喘证以呼吸急促、鼻翕、抬肩为特征。汉代张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中之“上气”即指喘息不能平卧。隋·巢元方《诸病源候论》将喘病表述为“伤寒上气候”“逆气候”等。如“此由寒毒气伤于太阴经也。太阴者，肺也，肺主气，肺虚为邪热所客，客则胀，胀则上气也”。“人有逆气不得卧，而息有音者；有起居如故，而息有音者；有得卧，行而喘者；有不能卧、不能行而喘者；有不能卧，卧而喘者”。唐代王焘《外台秘要》形象地将喘病描述为“奔喘”，“久患气嗽，发时奔喘，坐卧不得，并喉里呀声，气欲绝。” 分证论治1.实喘（1）风寒闭肺证候：喘息，呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白；兼头痛，鼻塞，喷嚏，流清涕，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴。苔薄白而滑，脉浮紧。治法：祛风散寒，宣肺平喘。方药：麻黄汤加减。方中麻黄、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、紫菀、白前、甘草利气化痰。喘重者，加苏子、前胡降气平喘；痰多者，加半夏、橘红、瓜蒌或制南星、白芥子燥湿化痰；寒痰较重，痰白清稀量多起沫，加细辛、生姜温肺化痰；胸胀闷者，加枳壳、桔梗、苏梗宽胸理气；若寒饮内伏，复感外寒引发者，可用小青龙汤发表温里化饮。（2）表寒里热证候：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻翕；咳而不爽，咳痰黏稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄，便干。舌红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。治法：解表清热，化痰平喘。方药：麻杏石甘汤加减。方中麻黄宣肺解表；黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；苏子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰。若表寒较甚者，可加苏叶、荆芥、防风、生姜等以助解表散寒；痰热较盛者，可加黄芩、桑白皮、瓜蒌、贝母、枇杷叶以助清热化痰之力；若胸满喘甚，痰多，便秘者，可加葶苈子、大黄以通腑泻肺；津伤渴甚者，可加天花粉、麦冬、沙参、芦根等养阴生津。（3）痰热郁肺证候：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多黏稠色黄，或痰中带血；胸中烦热，身热，面红，有汗，咽干，渴喜冷饮，尿赤，或便秘。苔黄或腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺平喘。方药：桑白皮汤加减。方中桑白皮、黄芩清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙清化痰热平喘。身热甚者，加石膏清肺热；痰多黏稠者，加海蛤粉、枇杷叶清化痰热；痰涌便秘，喘不能卧者，加葶苈子、大黄、芒硝涤痰通腑；口渴咽干者，加天花粉、麦冬、玄参、芦根等养阴生津；痰中带血者，加白茅根、茜草、侧柏叶等凉血止血。（4）痰浊阻肺证候：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多黏腻色白，咳吐不利；兼有脘闷，呕恶，纳呆，口黏不渴。苔厚腻色白，脉滑。治法：化痰降逆，宣肺平喘。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。方中半夏、陈皮、茯苓、甘草化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆。痰湿较重，舌苔厚腻，可加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；脾虚，纳少，神疲，便溏，加党参、白术健脾益气；痰从寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、细辛；痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚、葶苈子涤痰除壅以平喘；若痰浊夹瘀，见喘促气逆，喉间痰鸣，面唇暗紫，舌质紫暗，苔浊腻者，可用涤痰汤，加桃仁、红花、赤芍、水蛭等涤痰祛瘀。 （5） 水凌心肺证候：喘咳气逆，倚息难以平卧，咳痰稀白；心悸，面目、肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫。舌淡胖或舌胖暗或有瘀斑瘀点，苔白滑，脉沉细或涩。治法：温阳利水，泻壅平喘。方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。方中附子温肾通阳；茯苓、白术、生姜健脾利水；桂枝、黄芪、防己温肾益气行水；芍药活血化瘀；葶苈子涤痰除壅泻肺；大枣扶助正气。浮肿甚者，可合用五皮饮利水消肿；痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，面唇、爪中青紫，舌胖暗青紫者，加丹参、红花、桃仁、川芎、泽兰、益母草等活血化瘀。 （6） 肝气乘肺证候：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋；胸闷胸痛，咽中如窒；平素常多忧思抑郁，或失眠、心悸，或不思饮食，大便不爽，或心烦易怒，面红目赤。舌淡或红，苔薄白或薄黄，脉弦。治法：疏肝解郁，降气平喘。方药：五磨饮子加减。方中沉香、槟榔、乌药降逆平喘；木香、枳实疏肝理气解郁。应用本方时，还可在原方基础上加柴胡、郁金、青皮等疏理肝气之品，以增强解郁之力；若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤以开郁行气，化痰散结；若肝郁化火，烦躁易怒，面红目赤，舌质红，脉数者，加龙胆草、黄芩、夏枯草、栀子等清肝泻火；若纳差，大便不爽者，可加枳实、白芍、焦三仙以柔肝和胃；若气滞腹胀，大便秘者，加大黄以降气通腑，即六磨汤之意；伴心悸、失眠者，加首乌藤、合欢皮、酸枣仁、远志等宁心安神。并宜劝慰患者心情开朗，配合治疗。2.虚喘（1）肺气虚证候：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声；咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒。舌淡红，脉软弱。治法：补肺益气。方药：补肺汤合玉屏风散加减。方中党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草补益肺气；五味子敛肺平喘；干姜、半夏温肺化痰；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。若咳逆、咳痰稀薄者，加紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘；痰黏难出，加贝母、百部、瓜蒌润肺化痰；咳呛痰少质黏，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，可用生脉散加沙参、玉竹、百合等益气养阴；若中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。 （2） 肾气虚证候：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续；形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿。舌淡，苔薄或黑润，脉微细或沉弱。治法：补肾纳气。方药：金匮肾气丸合参蛤散加减。方中附子、肉桂、山茱萸、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车等温肾纳气；熟地黄、当归滋阴助阳；人参、蛤蚧大补元气。若脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，加仙茅、淫羊藿、紫石英、沉香等温肾纳气平喘；肾阴虚者，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气，药用生地黄、天冬、麦冬、龟甲胶、当归养阴；上实下虚，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急胸闷，治以化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤；肾虚喘促，兼血瘀，酌加桃仁、红花、川芎活血化瘀。 （3） 喘脱证候：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼扇动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝；心慌动悸，烦躁不安，肢冷，面青唇紫，汗出如珠。舌淡无华或干瘦枯萎，少苔或无苔，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。治法：扶阳固脱，镇摄肾气。方药：参附汤送服黑锡丹，配蛤蚧粉。方中人参、黄芪、炙甘草补益肺气；山茱萸、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉摄纳肾气；龙骨、牡蛎敛汗固脱。若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细，加干姜；阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出黏手，口干舌红，脉沉细数，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参；呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤，为气阴两竭之危证，治应益气救阴防脱，可用生脉注射液；神志不清，加丹参、远志、石菖蒲安神祛痰开窍；若汗多不敛，阴竭阳脱者，加参附注射液急救回阳。 病例一则： 郭永明 男72岁 咳嗽、喘息一个月，两颧潮红，形体壮硕，有痰，胸闷抑郁，胃纳可，二便一般，睡眠差。舌质暗，苔薄黄，脉弦数。 2025-4-22 苦杏仁20g 豆蔻15g 黄连8g 吴茱萸2g 紫苏叶25g 化橘红15g 密前胡25g 炒白果15g 桑白皮25g 密枇杷叶15g 密麻黄10g 款冬花15g 柴胡10g 姜半夏15g 地龙25g 紫苏梗15g 旋覆花15g 干姜15g 黄芪30g 甘草10g 7剂 日一剂水煎取450ml日三次每次150ml,早中晚温服。 2024-4-29 复诊，症状体征好转，加瞿麦50g 车前子30g 签名：周文林 2025年10 月31 日 | 
