学习周升平教授治疗阳痿的心得体会 病例分享： 姓名:姜某某 性别:男 年龄:42岁 门诊号:791390 主诉：房事不举三月余。 现病史：伴入睡困难，睡后易醒，醒后不易入睡，多梦。伴心烦易怒，面色萎黄，眼皮浮肿，头晕头痛，口干口渴，头晕，偶感乏力。腹胀。小便一般，大便一般。舌质红，少苔，脉弦数。 既往史：体健。 初步诊断：西医诊断：性功能减退 中医诊断:阳痿 肝肾两虚证 处方：醋北柴胡 10g 炒白芍 30g 盐菟丝子 30g 全蜈蚣 3条 茯 苓 20g 酒女贞子 25g 金樱子肉 25g 覆盆子 20g 桑 椹 20g 枸杞子 20g 蛇床子 10g 豆 蔻 15g 炒酸枣仁 50g 醋香附 25g 肉 桂10g 山萸肉 15g 锁 阳 20g 盐沙苑子 25g 诃子肉 25g 韭菜子 20g 黄连片 12g 制吴茱萸 2g 甘草片 10g 水煎450ml 剂量：7付 用法：每天三次150ml温服 二诊用方：原方黄连加量为 15g 7付 用法：150ml温服每天三次 三次用方：患者整体情况改善，效不更方。 阳痿一病，古称“阴痿”“筋痿”“不起”。马王堆汉墓医书以“不起”名之，《内经》称之为“阴痿”“筋痿”，明代周之干《慎斋遗书》首次提出“阳痿”病名，自《景岳全书》后沿用至今-。本案患者以“房事不举三月余”为主诉，属中医“阳痿”范畴。阳痿病因复杂，绝非“肾虚”二字可尽括。本案患者42岁，正值壮年，症见心烦易怒、入睡困难、多梦易醒、舌红少苔、脉弦数，一派肝郁化火、心肝火旺之象，同时兼见面色萎黄、眼皮浮肿、腹胀、偶感乏力，提示脾运失健、气血不足。老师分析，此案病机核心在于肝郁化火、心肾不交，兼脾虚湿蕴。 《素问·痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿……筋痿者，生于肝使内也。”明确指出情志不遂、肝失疏泄可致宗筋弛纵。《灵枢·经筋》亦言“足厥阴之筋……上循阴股，结于阴器，其病……阴器不用，伤于内则不起”，揭示肝与宗筋的直接联系。本案患者心烦易怒、脉弦数，正是肝郁化火之典型表现。肝藏血，主疏泄，阴茎勃起有赖肝血充盈与肝气条达，肝郁日久，气滞血瘀，宗筋失养，故房事不举。同时，患者入睡困难、多梦易醒、口干口渴、舌红少苔，为心火亢盛、肾阴不足、心肾不交之征。心主神明，肾主生殖，心肾水火既济方能维持正常性功能。心火不下交于肾，肾水不上去于心，则神不安舍，茎失所主。老师指出，本案属虚实夹杂之证：肝郁化火、心火亢盛为实，脾虚气弱、肾阴不足为虚，非单纯补肾壮阳所能奏效。 阳痿辨证分型，古今医家论述颇丰。综合文献，常见证型包括肝气郁结、肝经湿热、瘀血阻络、命门火衰、肾阴亏虚、心脾受损等。本案患者以肝郁化火为核心，兼心肾不交，属于肝郁化火、心肾不交证，与单纯命门火衰有本质区别。明代王纶《明医杂著》即指出：“男子阳痿不起，古方多云命门火衰……然亦有郁火甚而致痿者”，明确提出郁火致痿的机理。 老师特别强调清代陈士铎《辨证录》从心论治阳痿的思路，创莲芯清火汤、宣志汤等方，善用莲子、远志、酸枣仁、茯神等药，对本案心肝火旺、心神不宁之证颇有启发。国医大师王琦亦主张“阳痿从肝论治”，认为青壮年阳痿“其年肾气本应旺盛，临床用治肾法往往收效不显”，究其病由“常因情志所伤”，本案患者正是这一学术观点的典型例证。 老师首诊处方以柴胡、白芍为君，取四逆散之意，疏肝解郁、柔肝养血。柴胡醋制入肝，白芍重用至30g，酸甘化阴以柔肝体。蜈蚣3条为臣，辛温走窜，善通经络瘀滞，疏通阴茎气血运行通道，是老师治疗阳痿的常用要药。老师嘱学生注意：蜈蚣有毒，必须在辨证准确的前提下配伍使用，肝肾功能不全者忌用。方中菟丝子、女贞子、金樱子、覆盆子、桑椹、枸杞子、山萸肉、沙苑子、锁阳、韭菜子、蛇床子等大队补肾填精、固涩下元之品，看似繁多，实则层层递进：菟丝子“补阳益阴”，女贞子、桑椹、枸杞子滋补肾阴，锁阳、韭菜子、蛇床子温补肾阳，金樱子、覆盆子、山萸肉、沙苑子固精缩尿。老师用药特点在于阴阳双补而偏于填精，而非一味温燥壮阳，体现“善补阳者，必于阴中求阳”之旨。黄连配吴茱萸为交泰丸之意，黄连清心火，吴茱萸少量（2g）引火下行、开郁散结，二者相合交通心肾，针对患者心烦不寐、心肾不交之机。炒酸枣仁重用至50g，养心安神、收敛心气，配合茯苓、豆蔻健脾宁心，共奏安神定志之功。肉桂少量温肾阳、引火归元，与黄连相配，辛开苦降，调畅气机升降。二诊、末诊黄连加至15g，说明心火亢盛之势未全平，老师酌情加重清热之力，而余药基本守方，体现“效不更方、微调其量”的临证思路。 周升平老师强调：肝郁甚者，可加香附、郁金、白蒺藜；瘀血明显者，蜈蚣可增至4～5条，或加刺蒺藜、水蛭；失眠甚者，酸枣仁可加至60g，或加远志、柏子仁；湿热下注者，去肉桂、锁阳，加黄柏、知母、龙胆草；脾虚湿盛者，加苍术、薏苡仁、陈皮。本案患者脾虚腹胀，老师以茯苓、豆蔻健脾化湿，未用滋腻碍脾之品，正是“补而不滞”的体现。 本案治疗阳痿，不拘泥于补肾壮阳之常法，而是紧扣肝郁化火、心肾不交之病机，以疏肝解郁为切入点，兼以交通心肾、填精固涩、安神定志。服药后患者未再复诊，虽疗效未能追踪，但从三次处方看，老师辨证精准、用药层次分明，充分体现了“辨证论治”在阳痿治疗中的核心地位。学生深切体会到：阳痿非独肾虚，肝郁、心火、脾虚均可致痿，临证当四诊合参，不可先入为主。 签名：高晓婧 2025年8月7 日 | 
