从《经方实验录·神志恍惚案》谈经方辨证思维在临床中的运用 《经方实验录》系近代经方大家曹颖甫先生四十年临床效验之精华，由其门人姜佐景整理成书，全书收载医案92则，分上、中、下三卷，上中卷以证论治，下卷以病论治，详细阐述了师生二人运用经方治疗疾病的经验。曹颖甫临证用经方取效者，十常八九，其学术风格以“辨证为首，勿拘病名”为核心，强调在临床实践中验证经方、活用经方。作为名老中医传承工作室成员，笔者在跟师学习期间反复研读此书，深感其学术价值历久弥新。现结合下卷第七十六案“神志恍惚”，谈谈自己的读书心得与临证体会。 第七十六案“神志恍惚”记载了一则颇为奇特的病例。友人施朝贵之弟，因事受惊后出现神志恍惚，每有客来则默然相对，客去则歌唱无序，饮食二便悉如常人，唯食时阙上时有热气蒸腾，轻则如出岫朝云，甚则如窑中烟，状颇怪特。前曾送往某著名医院诊治二十余日，医者终不识其为何病，竟称其无病以塞责。 曹颖甫接诊后，细按其腹，不胀满，不拒按，沉思良久，竟莫洞其症结。然而他并未止步于此，而是从“阙上热气蒸腾”这一关键体征入手，结合“神志恍惚、歌唱无序”的精神症状，辨为阳明燥热随经上冲，扰及清窍，断为阳明病，投以大承气汤。方用生大黄三钱、枳实三钱、芒硝三钱冲、厚朴一钱。服药后患者大泄，阙上热气减，已能起床，不再歌唱。惟两肋胀痛，续以小柴胡汤而愈。 此案辨证之精妙，令人叹服。初看之下，神志恍惚、歌唱无序，极易误辨为癫狂或心系病证，前医之所以“不识其为何病”，正囿于成见，未能从整体脉证中寻得病机之所在。曹颖甫不拘于表象，从“阙上热气”这一阳明经循行部位的体征切入，参以腹诊无异常之佐证，精准锁定阳明燥热上冲之病机，终以大承气汤釜底抽薪而获捷效。 此案集中体现了曹颖甫经方学术思想的三个核心要义。 其一，辨证为首，勿拘病名。面对一例西医“终不识其为何病”的疑难案例，曹颖甫不因诊断不明而退缩，而是严格遵循仲景“病脉证并治”的思维范式，从脉证中寻找到阳明病的辨证依据。尚云冰在研读《经方实验录》后总结的“辨证为首，勿拘病名”的体会，在此案中得到了淋漓尽致的体现。 其二，治病求本，药精效捷。曹颖甫所用大承气汤仅四味药，却药专力宏，一剂即挫病势。这与后世某些医者动辄十余味、面面俱到的用药风格形成鲜明对比。这种“药精效捷”的底气，源于对病机本质的精准把握，正如曹颖甫在自序中所言：“予年过五十，始来上海，其间用经方取效者，十常八九”。 其三，随证治之，不囿前贤。本案先以大承气汤攻下阳明，继以小柴胡汤和解少阳，两次易方，步步为营，体现了“随证治之”的动态辨证思维。曹颖甫并不固守一方到底，而是根据服药后的证候变化及时调整治法，这种灵活应变的临证智慧，正是经方运用“活法无常”的体现。 在跟师临床中，曾遇一中年男性患者，因工作压力大，出现夜间不寐、白日精神恍惚、时有自言自语之症，家属诉其“像变了个人”。吾师细察其脉，见右关脉滑实有力，舌苔黄厚而腻，询知其大便干结，数日一行，且有口臭、烦躁等症，遂断为阳明腑实、浊热上扰神明，投以大承气汤加石菖蒲、远志。一剂后大便通畅，精神明显好转；三剂后诸症大减，后以温胆汤善后而愈。此案与《经方实验录》神志恍惚案如出一辙——同样的精神症状，同样的阳明腑实病机，同样的釜底抽薪治法。若非研读《经方实验录》，面对此类“形神俱病”的患者，极易陷入对症治疗的窠臼，忽略了精神症状背后可能存在的阳明里实证。此即曹颖甫所谓“人以百态，病亦无常；虚实缓急，进退自如”之深意。 运用经方贵在“明理”而非“守方”。曹颖甫在《经方实验录》中反复强调的“有是证用是方”原则，并非机械套用方剂，而是在准确把握病机基础上的灵活运用。例如，大承气汤原为阳明腑实、痞满燥实坚俱备而设，但本案中患者腹不胀满、不拒按，若仅凭腹诊，似乎不具备承气汤的典型指征。曹颖甫却从“阙上热气”这一非典型体征中洞察到阳明燥热的存在，这正是“治病求本”的典范。提示我们在临床中不应拘泥于某一两个典型症状，而应从整体出发，善于从细微处捕捉病机本质。 签名：高晓婧 2025年 06月 05 日 | 
