《伤寒论》‑四逆散的读书临证心得 《伤寒论》少阴篇云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本条之四逆，区别于少阴寒化证阳虚阴盛的四肢厥逆。本证病机为气机郁滞，阳气被遏，不能布达四肢，属于阳郁厥逆。情志失调、肝气郁结，致少阴阳气郁闭于内，不得宣达于四肢，故而手足不温；肝木郁滞，影响脏腑气机，随兼夹不同，衍生诸多或然证。肝气犯肺则咳；郁扰心神则悸；气机阻滞，水液代谢失常则小便不利；木邪乘脾，则腹中痛、泄利下重。因此四逆散核心病机是肝脾气机郁滞，阳气内郁，并非阳虚，临证切忌误用姜附温阳。 四逆散原方：甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药。原方无明确斤两，为散剂。现代临床多作汤剂，常用剂量：柴胡10-15g，白芍12-20g，炒枳实10-15g，炙甘草6-10g。 本方用药精少，配伍法度森严。柴胡为君，疏达肝胆气机，透散郁遏之阳气；枳实为臣，行气破滞，疏导脾胃壅滞之气，一升一降，调畅肝脾气机。白芍酸寒敛阴柔肝，缓急止痛，防柴胡、枳实辛散耗伤阴血；炙甘草益气和中，调和诸药。芍药配甘草，酸甘化阴，缓急止痛。四药合用，疏而不耗，柔而不滞，共奏透邪解郁、疏肝理脾之功。方后附有加减法，咳者加五味子、干姜；悸者加桂枝；小便不利加茯苓；腹中痛加附子；泄利下重加薤白，提示临床当随症加减，灵活变通。 周升平老师临床常以四逆散加减治疗内科、妇科多种因肝脾气滞导致的疾病。曾诊治女性患者，因工作压力大，情绪不畅，手足欠温，但身体不怕冷，平素胁肋胀痛，心烦易怒，月经先后不定期，经前乳房胀痛，时有少腹隐痛，大便时溏，舌淡红，脉弦。辨证属于阳郁不伸，肝脾不和。予四逆散加香附、当归、郁金。服药后，胁肋胀痛减轻，手足转温，情绪舒缓，月经不适症状得到明显改善。周老强调，四逆散辨证要点不在于手足厥冷，只要见到情志抑郁、胁肋胀痛、脘腹不适、脉象弦，抓住肝脾气郁病机，便可加减运用。 学习四逆散，使我认识到少阴并非只有虚证寒证，亦有气机郁闭之实证。临证当分清阳虚之厥与阳郁之厥，不可见四肢发凉即投温补。经方学习，重在领悟病机，掌握方药的配伍思路，化裁运用于现代临床各种情志相关疾病，更好地服务于临床。 签名：孙希秀 2025年7月15日 | 
