为进一步提升医疗质量，夯实病历书写基本功，强化依法执业意识，近日，大连市第二人民医院举办“病历书写基本规范”专题培训会。本次培训采取线上线下相结合的方式进行，覆盖全院各临床科室医师及病历质控工作人员，线上加线下合计60余人参加，其中近三年新入职医师参与线下现场培训并完成专项考核。

聚焦规范 夯实基础

本次培训紧扣病历“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六大核心要素，结合医院中西医结合诊疗特色及骨科专科优势，依据《十八项医疗质量安全核心制度》《病历书写基本规范》等行业规章制度，邀请院内多位专家分别从不同维度进行专题授课。培训内容涵盖病历书写基本要求、内科住院病历书写要点、外科住院病历书写规范及要点、输血要求及相关记录、医疗案例规范书写与质量提升——基于法律风险防控的病案管理实践、以及规范首页填写等多个方面。

授课专家深入浅出地解析了入院记录完整性、病程记录动态性及真实性、知情同意书签署规范性等细节要求，针对临床中常见的主诉提炼不精、现病史时间轴不清、体格检查记录不全等痛点问题，通过典型案例分析，精准指导医务人员把控病历书写标准，有效夯实病历书写基础，全面提升病历内涵质量。

紧盯细节 防控风险

医疗质量安全核心制度的落实，直观体现在病历书写的每一个细节之中。本次培训特别强调了病历的法律属性，围绕知情同意书签署、医嘱管理、口头医嘱使用场景等法律风险高发环节进行了专项辅导，同时对质控检查中发现的共性问题与个性问题进行了重点分析和解读。整场培训内容详实丰富、实用性强，参训人员聚精会神，学习氛围浓厚。授课专家还就临床医生较为困惑和关注的问题进行了详细答疑。

一份规范的病历，既是保证医疗安全的重要屏障，也是依法执业的有力凭证。每一个时间节点、每一项记录都关系到医疗质量和医疗安全。培训结束后，现场参训人员进行了闭卷考核，以考促学、以学促用，积极推动《十八项医疗质量安全核心制度》落地见效。

以培促改 持续提升

病历书写能力是临床医师的基本功，更是医院内涵建设的重要抓手。此次专题培训，让临床医师对病历书写有了更深层次的理解和收获，充分认识到规范书写病历的重要性及自身在病历书写中存在的不足。不仅提升了医务人员的专业素养，也充分彰显了医院深耕医疗质量、精进医疗服务的坚定态度。

一直以来，市二院始终将医疗质量与安全放在医院发展首位。下一步，医院将持续严格落实十八项医疗质量安全核心制度，常态化开展病历质量专项检查与培训，推动病历书写从规范化向精细化、同质化迈进，持续精进医疗服务品质，为广大患者提供更安全、优质、专业的医疗服务。