周升平老师治疗滑胎的学术思想
中医称堕胎或小产连续发生3次或3次以上者为“滑胎”，其特性为连续自然、应期而下。相当于现代医学 “复发性流产”，指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。但近年大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因为再次流产的风险与3次者相近。病因包括遗传基因、内分泌、免疫、感染、解剖等方面，仍有相当比例不明原因的自然流产困扰着医患，治疗方法也待完善。周升平老师运用理脾胃、益肝肾、调气血、固冲任的方法，结合孕前扶正调理、孕后保胎治疗虚损型滑胎，效果明显。
1、病因病机
滑胎病因责之虚损，病机为肾精不足，气血亏虚，冲任胞宫受损，系胎无力、胎元不固。虚指先天体质的虚弱：母体先天肾精匮乏，肾气不足，较难摄精成孕，脾胃虚弱，气血不足，无以养胎，即使成功受孕也易致冲任不固，系胎无力而屡孕屡堕。损指后天调摄不当的损伤：饮食起居、摄养不当，导致冲任胞宫受损。孕前肾精不足，胎元不健，或孕后气血亏虚，冲任胞宫受损，失于固摄滋养，系胎无力、胎元不固，虚损状态无以纠正，从而导致屡孕屡堕、愈堕愈虚。
虚损病机有其古代朴素的理论认识及现代研究依据。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《灵枢·经脉》言：“人始生，先成精。”因此肾中之精是胎育之本，又同受父母及后天化生。《内经·上古天真论》中言：“二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾精为本、气血充足、冲任通盛，为有子的前提条件。宋代陈自明承袭《诸病源候论》观点，在《妇人大全良方·妊娠数堕胎方论第一》述“若血气虚损者,子脏为风寒所苦,则血气不足,故不能养胎,所以数堕胎也。”指出气血不足、胞宫有寒为数堕胎的病因所在。《景岳全书·妇人规》始对滑胎的病因病机及辩证施治进行了较为全面的论述。指出“凡妊娠数堕胎者，必以气脉亏损而然，而亏损之由，有禀质之素质弱者；有年力之衰残者；有忧怒劳苦而困其精力者；有色欲不慎而盗损其生气者。此外如跌扑、饮食之类皆能伤其气脉，气脉有伤而胎可无恙者，非先天之最顽固者不能，而常人则未之有也。”张氏认为数堕之人，体多虚弱亏损，若体健无虚，虽经跌扑、饮食、寒热等外因造成气脉有伤，经后天自行调养恢复，胎元也可无碍。若虚弱之体又损伤相加，即屡孕屡堕，难以维系。说明素体禀赋的虚弱为该病发生的主要原因。叶平等[3]对465例自然流产患者中医体质类型[4]分布特点的临床研究表明：9种体质分布频数及构成比为：阳虚质198（31.73%）气郁质101（16.19%）、气虚质74（11.86%）、阴虚质66（10.58%）、平和质60（9.62%）、湿热质50（8.01%），血瘀质33（5.29%）、痰湿质27(4.33%)、特禀质15(2.4%)。也说明自然流产患者的体质分布大多归属于虚证（阳虚质,气虚质, 阴虚质）。
2、治则治法
以孕前补其虚、复其损，孕后固本安胎为总治则。孕前预培其损，以调经为主，运用理脾胃，益肝肾、调冲任，理气血之法，使肾精充足，气血荣养调和，冲任通盛，虚损得补。孕后补肾安胎、理气养血，固本培元，以补虚扶正贯穿治疗始终。
2.1以补肾为主，辨识体质阴阳虚衰，结合脏腑气血辩证论治
治病必求于本，因滑胎患者体质多虚，尤以肾虚为主，孕前辨识体质阴阳虚衰，结合脏腑气血辩证论治。因女子属阴，数耗于血，气随血伤，卫外不固，失于温煦，多虚多寒，阳虚体质易致气虚血瘀、寒凝血瘀、气滞血瘀，治以调补肝肾，温肾助阳、健脾益气为主；阴虚体质，素体阴血不足无以制阳，常又导致阴虚阳亢，虚热内扰，伤及冲任，治以滋补肝肾、填精养血为主。如《傅青主女科》曰：“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以萌胎，水源不足，则火易沸腾，……水火两病，胎不能固而堕矣。”王清任在《医林改错》中提出，“常有连伤数胎者，不知子宫内，先有瘀血占其地”，病因确以虚、寒、瘀多见，故常运用补虚、温煦、化瘀等为基本法则，施以健脾益肾、调理气血，固冲任等治法，重在调整月经，以期阴阳平衡。因此对患者进行体质辨识结合脏腑气血辩证，对偏颇体质进行中药、饮食调节干预，可以预防或减少复发性流产的发生。这也是中医“治未病”思想的体现和延伸。
景岳言“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。” 老师强调妊娠失败的发生多因素体虚弱，禀赋不足，既有先天肾之不足，又有后天气血虚弱，主张孕前调理，肝脾肾同补，补肝肾之阴，精血充足，兼调脾胃，扶助正气。因先天之肾气源于父母，又依赖后天脾胃精微滋养，盖补益脾胃既能速达气血之旺，荣养脏腑经络，又能补先天之不足。脾肾相资，“脾胃健而生精自易，补脾胃之气与血，正所以补肾之精与水也”。正如《妇科玉尺•卷二•胎前》中述：“凡有胎者，贵冲任脉旺，元气充足，则饮食如常。身体壮健，色泽不衰，而无病患相侵。”孕后及时保胎，此期宜着重补肾安胎，仍不忘益脾胃之气，《女科经轮》曰:“保胎之法,节斋之论,在养脾胃其本也。”所谓“血气充实，可保十月满足，分娩无虞，母子坚牢，何疾之有。”
2.2孕前孕后分阶段治疗：
孕前预培其损，调补肝肾、健脾益气，补虚扶正，化瘀通经：周老师认为不明原因2次自然流产，即可按滑胎辨证施治，以防再次妊娠流产，损伤冲任、胞宫。老师提出受孕平台非常重要，多次滑胎，冲任胞宫受损，连续受孕，极易重蹈覆辙，因此需孕前调理，预培其损，补肾温阳，健脾益气，固摄冲任。常药用酒苁蓉、补骨脂、续断、巴戟天调补肝肾，肉桂、小茴香温经散寒，参芪益气，归芎养血，白术、苍术、山药等健脾益胃，以补生化之源，同时根据月经周期阴阳气血变化加减用药，使月经周期调和，气血充盈，肾气充足。老师认为反复自然流产，必然有虚瘀夹杂，瘀血不去、新血不生，瘀阻冲任胞宫，胎殒难留。故在经期将至及经行之时，注重化瘀通经，清畅胞宫，药用桃仁、红花、益母草、茜草、蒲黄、川牛膝、车前子。老师在潜方用药同时，提出患者的生活习惯也要规律健康，杜绝子时不眠，暗耗精血，寒食冷饮，损伤脾胃，以致脾胃虚寒、肾气不固，主张慎起居、远房帷、调情志，以温养胃，调整至患者面色红润，腰腹痛减，诸证缓解，再重以补肾填精、调和气血，进而“预培其损”，为后期受孕养胎做好充分的准备。
孕后补肾健脾，固本安胎：《妇人规•安胎》中指出，“胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病，便是安胎之法。”指出胎气不安有寒、热、虚、实之不同，治法用药则“宜凉则凉，宜补则补，惟以安之、固之为主。”胎元本于气血，盛则胎旺，虚则胎怯。气主生胎，血主成胎，气血并调则胎固。《明医杂著•妇人半产》中述：“其有连堕数次，胎元损甚者，服药须多，久则可以留。”重点强调堕胎频数，冲任、胞宫、气血重伤，要坚持用药治疗，注重治疗的长期性，调理冲任，调和气血，以防再次滑堕。因此老师主张因既往有虚损病因，故仍以健脾补肾为主，随证施治，有病去病，便是安胎之法。并坚持保胎治疗超过以往滑胎孕周，甚至待产，以防偏颇。对于补肾安胎药物的临床和实验研究表明，该类药物具有调节和增加实验动物体内孕激素含量、抑制动物子宫平滑肌收缩、稳定子宫内环境的作用，从而达到保胎目的。孕后坚持用药保胎及戒房事对于滑胎病人极为重要，也是从虚损两方面考虑。
2.3证治方药
老师集先贤之长，总结自己多年来的经验，运法心中，临证思辨，以自拟方剂，针对最为常见的素体阳虚，脾肾阳虚、肾气不足（阳虚质、气虚质）滑胎患者，依循肾以系胎，血以养胎，冲任以固胎的育胎理论，围绕健脾补肾，益气养血，调理冲任之治法，随证加减，效果甚佳。
2.3.1孕前调经，分期论治：
虚损滑胎患者常证见：反复自然流产多于2次，平素月经衍期，时而提前，时而错后，经期长短不一，经量少，色黯或淡红，可伴有痛经，畏寒肢冷，腰腹冷痛，形体消瘦，面色萎黄，倦怠乏力，纳呆便溏，失眠多梦，舌黯淡苔薄，脉沉细。
自拟方药：黄芪30g炒白术15g 茯苓15g 补骨脂15g
巴戟15g 杜仲15g 肉苁蓉20g 小茴香15g
肉桂8g 当归20g 川芎10g 豆蔻10g
方中以健脾补肾、养血活血兼顾，巴戟天、补骨脂、杜仲、肉苁蓉补肾以充养先天之不足，黄芪、白术、茯苓健脾益气滋养气血生化之源，先天滋后天，后天养先天，当归、川芎养血活血，肉桂、小茴香温补肾元，温煦下焦。以该方为基础方，于经期结束后即可开始服用，兼顾排卵前、排卵期、排卵后生理变化，结合脏腑气血辨证，针对常见的虚、寒、瘀病因导致的月经不调先行调整。排卵期如疑有排卵功能障碍，可加用桃仁10g、红花10g、王不留行15g，活血通经络，以促排卵；经前经时酌加活血化瘀药以助月经顺利来潮，瘀浊随经血流尽，清利胞宫，促进复旧生新，药用化瘀止血类，如三七15g、茜草15g、蒲黄15g，以及益母草25g、川牛膝15g、桃仁10g、红花10g等。如经来小腹胀痛酌加延胡索15g、木香8g，腹冷痛可加乌药10g，增加行气温通止痛之力。
因乙癸同源，肝肾共为女子之先天，滋肾养肝为滑胎治疗的重要方法。老师认为侧重调补肝肾可于服上方1-2个周期后进行，基础方治疗后以期达到脾胃健运，食欲增加，气血充足，月经规律，畏寒肢冷、痛经、腰痛、乏力倦怠等诸症消失，中焦脾胃运化正常，更易吸收滋阴填精之品，即可在上方基础上尤其排卵期前后加菟丝子20g、山茱萸15g、覆盆子15g、枸杞子15g等药物补肝肾，益精血。辨证肝气不舒者可酌加柴胡、白芍疏肝养肝。阴虚精亏者可加用龟甲胶及鹿角胶各10g烊化冲服，因其血肉有情之品，专攻滋补肝肾、益精养血，填精益肾功效甚强。如此健脾补肾、益气养血、调理冲任、与填精益髓，滋补肝肾相互结合治疗，气血旺盛，肾气充足。避孕至少2个月，以防疗效不达，孕后数堕，更受损伤。治疗2到6个月，基本可以顺利妊娠。
2.3.2随证加减：
脾胃虚弱证见：食少纳呆、食入则胀满，口淡乏味，形体消瘦，可加神曲15g、炒麦芽15g助脾胃运化。若见脾不运湿，口渴不欲饮，舌淡苔白腻，可加苍术15g，陈皮10g，理气化湿。二术相须为用增加健脾利湿之功。胃脘冷痛不适，可加干姜温中驱寒，胃中嘈杂，口苦异味，可加左金丸清胃火。
便秘症状出现提示脾胃运化功能的减弱，胃腑以通为用，可酌加火麻仁20g既能补虚又能润肠通便。
气血不足证见：气虚懒言、动则倦怠乏力，多汗，月经量少色淡，面色晄白，舌淡，脉沉细。可增黄芪至50g,党参15g,阿胶10g,益气养血，或可加人参10g,增益气补虚，大补元气之功效。
肝气不疏证见：心烦急躁或抑郁，胸胁胀痛，经前乳房胀痛，善太息。可酌加柴胡10g、白芍15g、香附15g疏肝解郁，若经血来少甚或经迟闭经则易白芍为酒白芍，增加补血养阴柔肝之效。
气滞血瘀证见：急躁易怒或性抑郁，胁下胀闷不舒，经前乳房胀痛，月经量少伴有血块，痛经，舌黯有瘀点、瘀斑，舌下静脉迂曲明显，脉弦涩。蒲黄15g、五灵脂15g、茜草15g、桃仁15g、红花15g等活血化瘀、行气止痛药。
腰酸痛明显者可加续断15g、狗脊15g补肾强腰。
偏于阴虚内热，可见五心烦热，失眠、盗汗，咽干口燥，可加知母10g、黄柏10g、女贞子20g、旱莲草20g滋阴清热，养阴益肝肾。
若热灼血络，迫血妄行，则酌加凉血止血药如仙鹤草15g、藕节15g、地榆10g。
2.3.3孕后保胎治疗
孕后需保胎治疗，防止再次滑胎，治以健脾补肾、固冲安胎。自拟方药调整如下：
黄芪20g 炒白术15g 苍 术15g 茯 苓15g
砂仁8g 黄 芩15g 续 断15g 生 姜10g
大枣10g
方中黄芪、白术、茯苓健脾益气，苍术配伍白术健脾化湿，续断补肾安胎，砂仁化湿和胃，黄芩坚阴可清胎热，又为安胎圣药。如有早孕之呕恶症状，可酌加藿香15克醒脾化湿止呕。若有胎动不安，以寿胎丸加减运用。胎漏者，阴虚内热，迫血妄行，血色鲜红有热可与黄芩炭、侧柏凉血止血，色淡寒凉者加艾叶、阿胶温阳止血。
2.3.4用药经验：
酒苁蓉：甘咸温，归肾、大肠，功效：补肾阳，益精血，润肠道。老师常用此药补虚养血兼以润肠通便，因其滋肾肝之精血，润肠胃结燥，故治疗月经衍期，虚性便秘。常配伍巴戟天、补骨脂温补肾阳、暖腰膝，治肾阳虚衰，精血不足之宫寒不孕。
补骨脂：辛苦温，归肾、脾经。功效：补肾助阳，固精缩尿，暖脾止泻。老师认为该药补肾助阳，能温肾逐寒，用于肾阳不足，命门火衰虚寒腰痛、宫寒、遗尿、尿频，治疗脾肾阳虚之滑胎、五更泻及大便不实。
续断：苦辛微温，归肝肾经，补肝肾、强筋骨、调血脉，止崩漏。主治腰背酸痛、胎动漏红，血崩，遗精带下。可治妊娠下血及尿血，胎动两三月堕。有损胎非此不安，《本草汇言》现代药理论其可抑制子宫平滑肌收缩，老师常针对腰酸痛乏力症状配伍杜仲，在孕前补肝肾，强腰膝，调理冲任；孕后安胎。
巴戟天：辛、甘、微，归肝肾经。老师在治疗脾肾阳虚、胞宫虚寒之月经不调、滑胎、不孕等病时常用药。《本草经解》：“入足厥阴肝经、足阳明胃经。补肾助阳，强筋健骨，祛风除湿。主治肾虚少腹冷痛，宫冷不孕，风寒湿痹，腰膝酸软。《得宜本草》：“功专温补元阳。”本草经集注“覆盆子为之使”。《本草汇言》治阳衰气弱，精髓空虚，形神憔悴，腰膝痿痹，或女子血海干虚，经脉断续，子嗣难成，巴戟、当归、枸杞、陈皮、黄柏酒炒。小便不禁益智仁、桑螵蛸菟丝子。《本草新编》：“命门火衰，则脾胃寒虚，即不能大进饮食，用附子、肉桂以温命门，未免过于太热，何如用巴戟天之甘温，补其火而又不烁其水为妙。夫巴戟天虽入心肾，而不入脾胃，然入心则必生脾胃之气，故脾胃受其益，脾乃善消，又固肾气之补熏蒸脾胃之气也。”“巴戟天补水火之不足，盖心肾之有余，实补药之翘楚。用之补气之中可以健脾已开胃气，用之补血之中，可以润肝以养肺阴。”恰符合老师健脾补肾治疗方略，同时应注意温补勿过，适时加减，防止过于温燥。
肉桂：辛甘热，功效补火助阳，散寒止痛，温经通脉，主治肾阳不足，命门火衰之畏寒肢冷，腰膝酸软。宫冷不孕。
小茴香：辛温，温肾暖肝，行气止痛和胃。温经散寒，药入手足少阴，太阳，以开上下三经之通道，而回阳散冷，故曰茴香，治肾虚腰痛，痛经。开胃者，调和胃气，止呕吐，止疼痛一切肾冷脾寒，心腹气痛，盖阳气回而邪自散也。老师常用盐小茴香，因其入肾经，可增强温肾之力，多以上述二药协同治疗小腹发凉、畏寒肢冷等下焦虚寒证。
党参、黄芪：党参甘温补中，和脾胃，促健运，益气血；黄芪甘温，补气升阳，益卫固表。前者偏阴补中，后者偏阳实表。二药相合一阴一阳、一里一表，益气扶正之力更宏。
当归、川芎：当归性柔润，补血调经，活血止痛；川芎辛温香窜，行气活血，祛风止痛。一则养血，一则行气，此二药为老师调经常用的配伍，意在养血活血调经，使气血调和，补而不滞。
苍术、白术：苍术健脾平胃，燥湿化浊，升阳散郁。白术补脾燥湿，益气生血，和中安胎。苍术散多于补，偏平胃燥湿，白术补多于散，偏补脾益气。一胃一脾、一散一补，使脾胃纳运正常，水湿得以运化。老师临证擅用炒品，可散其燥，增强健脾之功。
山药、茯苓、白术：均可健脾益胃，山药平补脾肺肾，不热不燥，补而不腻；白术健脾燥湿，茯苓利水渗，湿有出处。
综上所述，周升平老师认为脾肾亏虚、冲任虚寒、胞宫虚寒，为滑胎较为多见的病因，常证见畏寒喜暖、腰膝酸痛，月经先后不定，色黯有血块，小腹冷痛，大便稀溏或量少难排，舌黯淡苔白，脉沉。健脾益气、调补肝肾，养血调经、温经散寒等药物为基础方，使胞宫得以温煦，适于受孕。
3、老师对于滑胎治疗的医话三篇：
3.1以“分经养胎说”指导孕前养生调理以及孕后摄生调养。
最早提出分经养胎的医家巢元方《诸病源候论》，南北朝的徐之才较系统地提出分经养胎法:“妊娠一月名胚，足厥阴肝脉养之;二月名始膏，足少阳胆脉养之……九月始受石精以成毛发，足少阴肾脉养之; 十月五脏六腑皆俱，俟时而生。”明代《景岳全书·妇人规·胎孕类·数堕胎》中记载：“胎怀十月，经养各有所主，……正以伤此一经，而再值此经则遇阙不能过矣。”“反治堕胎者，必当查此养胎之源，而预培其损，胞胎之法，无出于次。若待临期，恐无及也。”对于按月养胎法，用现代孕期营养生理学亦有可印证的地方， 现代医家也进行了一些临床实践， 如运用逐月养胎法治疗妊娠发热、 妊娠恶阻等取得满意疗效， 王晶等[6] 按分经养胎之理治疗妊娠恶阻、水肿，均病去胎安，母亦无损。
周老师对滑胎患者孕后养胎尤为重视，并参考古人“分经养胎说”指导保胎调养。如早期妊娠肝脉养之，肝木之气易亢易动，若升发太过，则随冲脉之气上逆，木旺乘土，胃失和降而呕恶。肝主筋及血，治疗以益气养血，降逆止呕。可以四君配黄芪以益气，四物去芎辛窜以子疏肝和胃，续断、杜仲以固肾，陈皮、砂仁和中宽膈开胃。孕二月，胆经养胎，若肝经不利，肝气郁结或及胆经养之，子时不寐，胆经受扰肝胆火旺，均可致胎元不固，相火动则血热妄行而胎不安，宜静气安神，可酌加百合、白芍。孕三月，手厥阴心包络养之，当静坐清虚，勿视邪物。可与保胎基础治疗中加茯苓、香附。孕中期五、六月胎儿身体四肢生长迅速，脾胃先天之本，脾主四肢、肌肉，符合足太阴脾经、足阳明胃经所养，故健脾益胃为法；孕七月，手太阴肺经养胎，宜五味子、麦冬、紫苏葱白等以养肺。孕后期分别有肺、大肠、肾、膀胱所养，肺为水之上源，主行水、通调水道，与大肠相表里，大肠主津液吸收、代谢，肾主水，司膀胱开阖，妊晚期水液疏布障碍，子肿、子满多见，故应以宣肺利水、健脾补肾为治。
3.2 滋膏孕前调理。
周老师认为膏方在调经、求嗣、产后调理、围绝经期综合征等妇科以虚为主的慢性病调治方面有独特优势。秦伯未曰：“膏方非但纯补剂，乃包含救偏却病之义”,它具有扶正补虚、纠偏祛病，防病治病，延年益寿的功效。滑胎由于脏腑气血虚弱为本，冲任胞宫受损所致胎元失于滋养、固摄进而滑堕。理脾胃、调气血、补肝肾等为根本大法。老师以膏方治疗滑胎，强调“个体化治疗”，辨证施治。做为滑胎患者孕前的调理用药，既方便又经济。是由于膏方药味多，较为全面而综合，采用道地药材，品质上乘，临床运用10余年之久，安全效佳，药效和缓而持久，服用方便，口感好，患者易于接受。但一定要进行辨证施治、因人而异。犹在治疗滑胎的膏方用药中强调道地药材的选择，如北黄芪、辽五味、东阿胶、吉林参等。首选黑豆补肾、当归、阿胶养血，配以黄芪、山茱萸、五味子、白人参、核桃仁，女贞子，旱莲草滋阴益气，黑芝麻、何首乌、枸杞子、覆盆子等滋阴养血的药物，共奏补气养血，滋养肝肾的功效，为防止过于滋腻碍胃，常配陈皮、青皮、砂仁、豆蔻等芳香行气之品。将其混合，冷水浸泡12小时，急火到文火，煎煮20小时，再过滤挤压，浓缩药物，以红糖、白蜜收膏，制作工艺上乘，安全有效，可作为汤剂有益便捷的替代或补充治疗。
3.3 起居饮食的调摄、注重药食同源。
老师非常重视女子平素生活、饮食习惯对生理及病理的影响。女子属阴，以血为本，又数伤于血，因此必须以养血益气做为毕生的调养原则。女性经带胎产各环节都赖血之濡养，易受寒邪所伤，最易畏寒肢冷，得温则舒。因此平日保暖的习惯很重要，否则易致痛经、月经延期、经少、闭经等疾病。主张“早睡早起、半饥半饱、热汤热水”的生活饮食习惯。子时前必须入睡，颐养胆经，不致于发生肝胆火旺的疾病。老师注重脾胃的调养，脾胃乃气血生化之源，为营养精华的发源及重要的生命枢纽，中焦如沤，腐熟水谷、疏散精微，人的脾胃失养，食纳不香，营养缺乏，更谈不上天癸的形成了，因此作用决不能忽视。饮食方面，老师主张半饥半饱，胃腑以通为降，保持胃中半空虚状态，切忌暴饮暴食、少食油甘厚味等助湿生热之品，损害脾胃运化，女性保养常宜温热，注意药食同源，饮热牛奶、吃杂米粥（黑豆、核桃、大枣、龙眼、红豆等），多喝鱼汤。糜粥自养，助后天脾胃运化气血滋生。鱼汤应大火煮开，多放大片老姜，熬至白汤后加入白胡椒粉，老师每每与患者交代，鱼汤具有温经散寒，滋阴补虚的功效，老姜具有解表散寒、温中止呕之功，对外感风寒、胃寒呕逆具有良好的功效，配白胡椒更具温经发散之效。恰可针对女子虚寒柔弱之体，发挥温煦助阳的作用。如此摄生调养，药食同源，病可祛之大半。
