桂枝去芍药加蜀漆加牡蛎龙骨救逆汤出自于《伤寒论》“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两，牡蛎五两（熬），龙骨四两，大枣十二枚，蜀漆三两（洗去腥）。右为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升”及《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。伤寒脉浮属表证，发汗解表可愈，今却误用火法强行发汗，大汗而导致亡津液，导致表邪未解，反而使心阴阳两伤，火邪内迫，痰饮上逆，心神浮越而出现“惊狂，卧起不安”，故本方主治伤寒误以火迫出汗后，阳气飞越，惊狂不安。但必须具有身热、恶风寒的表寒证，和不喜冷性饮食、口不渴等阳虚证，以及喉中有涎沫、脉滑等痰证。方中桂枝、炙草温通心阳，证中火邪已伤心阴，但当先救心阳而益心阴；生姜、大枣调和营卫，以解未净之外邪；蜀漆即常山苗，《伤寒溯源集》谓：“蜀漆乃常山幼苗，味辛有毒，有劫痰截疟之功……痰气弥漫而惊狂不安也。故亦以蜀漆劫截之药，邀而夺之，破其痰饮”。可知蜀漆能去胸中邪结气，此证为火气内迫心包，而祛痰药中，唯有蜀漆归心包经，故用蜀漆涤痰散邪，以治疗热扰心神的惊狂之证；芍药性寒，不利于心阳之虚，且芍药酸柔，不利于畅通气机，故去芍药，更能疏散心阳之气；加龙骨、牡蛎重镇心神，共奏补心阳，散寒邪，镇惊祛痰之效。 龙骨、牡蛎的配伍意义 龙骨、牡蛎在张仲景的方药中常常作为药对出现，其余的方剂命名时，龙骨在前，牡蛎在后，而此方中，牡蛎在前，龙骨在后，探究《伤寒论》中其余方剂：桂枝甘草龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤中龙骨和牡蛎用量相同，而此方牡蛎在前，意在说明牡蛎用量大于龙骨，为何该方药中牡蛎用量要大？龙骨为古代哺乳动物骨骼或牙齿化石，味甘、涩，性平，具有镇静安神、平肝潜阳的功效。《神农本草经》：“龙骨，味甘，平，主心腹鬼注，精物老魅； 咳逆泄利脓血；女子漏下；症瘕坚结；小儿热气惊痫。齿，主小儿大人惊痫癫疾狂走，心下结气，不能喘息，诸痉，杀精物，久服轻身，通神明延年。”张锡纯的 《医学衷中参西录》载：“龙骨，质最粘涩，具有翕收之力，故能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱。”牡蛎为牡蛎的贝壳，味咸，性微寒，具有重镇安神、平肝潜阳、软坚散结的功效。《神农本草经》云：“牡蛎，味咸，平，主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白，久服，强骨节，杀邪气，延年。”《本草求真》说：“龙骨功与牡蛎相同，但牡蛎咸涩入肾，有软坚化痰清热之功，此属甘涩入肝，有收敛止脱，镇惊安魂之妙”。龙骨重镇固涩的作用较强，牡蛎祛痰镇心的作用较强。 两者比例不同时，功效亦有差别，当龙骨用量大于牡蛎时，息风潜阳功效较强；当二者剂量相等时，用于重镇安神、收敛固涩；若牡蛎大于龙骨剂量时，多用于兼有痰饮之邪。本方的牡蛎剂量大于龙骨，是想取其软坚化痰之功。张仲景在命名之时，应当是考虑到本方治疗的病症有痰饮，故以牡蛎在前命名此方，突出此方化痰安神作用。 惊悸同心跳，但有区别。凡暂时受外界刺激而心跳谓之惊；脏器虚弱，长期心跳，微有响声即心跳不宁，谓之悸。惊用镇法，悸用补法，故有动则为惊，弱则为悸之说，故在此应用龙骨牡蛎重镇之效以治疗其惊狂之证。 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤在心阳虚衰桂枝甘草汤证基础上误治后的救逆方，现代临床用药中可治疗各类疾患见证属心阳虚损较重，或兼有痰浊内扰者，均可用本方辨证加减使用。众多医者又发现其可治疗许多心律失常病症患者，如房颤、室上速等，但治疗时，仍需遵从中医思维，利用辨证论治法应用于临床，切记对“病”下药。 临床中周老师擅用牡蛎、龙骨用量均为 30-50g上下，龙骨味甘性平，牡蛎味咸性平，龙骨重镇固涩的作用较强，牡蛎祛痰镇心的作用较强，二者合用重镇安神、收敛固涩、软化痰饮之功效。常与归脾汤配伍治疗气血亏虚所致的不寐（见病案1），与桂枝甘草汤配伍治疗心阳虚的心悸怔忡（病案2），与真武汤配伍治疗心肾阳衰所致的心衰病（病案3）。 病案1： 王某，女，48岁，近1月因劳累后来出现夜寐不安，多梦易醒，记忆力减退，面色萎黄，手足微冷，少气懒言并乏力，月经2月未至，舌淡苔薄白，脉弱。 辅助检查未见异常。 中医诊断：不寐（气血亏虚）。患者素体虚弱，正值天葵竭，气血不足、四末不得阳气温养、阴阳失调所致失眠。治则补益气血、重镇安神。 方用归脾汤加味：白人参10g、炒白术25g、当归20g、茯苓15g、炒酸枣仁30g、龙眼肉15g、远志15g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、甘草10g。 1剂水煎服300ml，午后、睡前2次服用，3剂后睡眠好转，7剂后面色红润有光，10剂后月经复来，诸症消失。 病案2： 黄某，男，39岁，患者素体阳虚，7天前因感冒风寒而服用安乃近及祛风解表发汗之辛散中药后，感冒诸证好转，但近三天来觉憎风、自汗，汗出无粘腻感，心悸不安，难入睡，胃纳差，小便清，手足微冷。就诊时仍可见从额部渗出微汗，口中有热感，舌质淡红，舌苔薄白，脉细数，査心电图无异常。 中医诊断：心悸（心阳虚）。此乃素体阳虚，发汗太过；汗为心液，损伤心阳而发为心悸，治以温复心阳，调和营卫。 方用桂枝甘草汤加味：桂枝10g，炙甘草10g，白芍15g，黄芪20g，酸枣仁15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），浮小麦30g，红枣30g。 水煎服，连服3剂后，汗止心悸亦止。复诊时照上方再服3剂，诸症消失。 医案3： 钟XX，男，95岁，患者因患冠心病、糖尿病合并肾功能不全而入院。 入院时见头面、四肢均浮肿，尤以下肢为甚，平卧困难，气促，心悸，四肢冷，无汗，腹胀，口淡，胃纳差，时有呃逆，小便量少，24小时尿量为300ml，色赤，大便粘而少。舌质淡胖嫩边有齿印，苔白滑，脉沉细无力。辅助检查：血糖为14-24mmol/L，血尿素氮18.06mmol/L，血肌酐335.9umoI/L，二氧化碳结合率（CO2CP）20.8mmol/L，总蛋白量56g/L，白蛋白28g/L，球蛋白28g/L，A/G比值为1：1。B超提示有中等量腹水，全胸片示双侧少量胸腔积液。 入院后经中西医结合治疗，血糖已控制，但浮肿、心悸依然，中医诊为水肿，属脾肾阳虚，病机为脾肾阳虚，水气凌心，治以温阳利水，用真武汤加味：茯苓15g、白术12g、炒白芍9g、熟附子（先煎）15g、法半夏15g，肉桂10g、丹参15g、玉米须30g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g。 水煎少量频服，每日1剂，并配合支持疗法，小便逐日增多，浮肿渐退，心悸消失，1周后病情稳定。 签名：连捷 2023年 1 月 25 日
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