《伤寒论》学习体会 《伤寒论》为东汉张仲景所著，原系《伤寒杂病论》中论外感热病之部分，经晋代王叔和整理、宋代校正医书局校订而流传至今，凡十卷二十二篇，载方一百一十三首，创立了六经辨证的理论体系，被后世誉为“方书之祖”。其“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证方法，与“保胃气、存津液”的治疗思想，不仅适用于外感，于疮疡、急腹症等外科病证同样具有重要的指导意义。笔者随周升平老师学习，见老师以经方化裁治肠梗阻、急性阑尾炎等外科疾患，屡获良效，因就《伤寒论》有关外科辨治的思路略述所得。 1、疮家之禁——“疮家虽身疼痛，不可发汗”。《伤寒论》太阳病篇云：“疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。”同篇又云：“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”“亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振。”仲景把疮家与衄家、亡血家相提并论，正指出三者共同的病理基础在于阴血津液已有损伤。疮疡一证，脓为气血所化，溃脓则津血暗耗；肌肤疮损，腠理不密，津液外泄之途亦已开启。若见身疼痛而误以辛温峻汗解表，必致津液更伤、筋脉失养，甚或引邪内陷。这一条禁忌提示：皮肤疮疡而见表证者，当以调和营卫、疏风透达为主，不可峻汗。老师治疮疡初起，多取桂枝汤、荆防败毒散之意，取其微微汗出、和营透邪，而慎用麻黄、羌活之峻，正所谓“汗而勿过”。 2、肠结之治——阳明腑实与通里攻下。《伤寒论》论阳明病，以“胃家实”为提纲，辨“痞、满、燥、实”之候，立大承气汤、小承气汤、调胃承气汤之制，明言“大便不通……可攻之”。外科之急腹症如肠梗阻，中医称“肠结”，症见腹痛、呕吐、腹胀、便闭，即所谓“痛、呕、胀、闭”四症，与阳明腑实证颇多相合；急性阑尾炎之“肠痈”，亦有阳明热实、气血壅滞之机。据此以通里攻下、行气活血立法，多能免于刀圭之苦。老师治肠梗阻，常以大承气汤为主，酌加木香、厚朴、桃仁、赤芍之属，寓行气活血于攻下之中，并严格把握适应证与时机：凡腹痛拒按、呕吐便闭、舌苔黄厚而脉沉实者，可攻；若见剧痛难忍、腹皮拘急如板、或厥脱之象，则当及时转外科处理。这与《伤寒论》“急下之”与“不可攻之”的分寸掌握，实为一体。 3、保胃气、存津液——攻下之后与围手术期的调护。《伤寒论》屡以胃气为念，承气诸方皆注明“得下，余勿服”“若更衣者，勿服之”；白虎加人参汤、竹叶石膏汤诸方，于清热之中不忘益气生津。外科之病，或攻下伤中，或手术耗血，或脓溃津亏，最易损及脾胃与津液。老师常言：“外科之治，攻邪如用兵，粮道不可断。”故攻下之后必以香砂六君、参苓白术之类健脾和胃，溃脓之后必以四物、生脉之类养血生津，使正气渐复、创面得敛。此与《内经》“保津液”之旨、与工作室“理脾胃、调气血、保津液”的学术思想，正相呼应。 4、临证一得。曾治一老年不全性肠梗阻患者，腹部胀痛、呕吐不食、数日未便，苔黄厚腻、脉弦滑。宗大承气汤之意，重用厚朴、枳实，佐以桃仁、赤芍、莱菔子，一剂得下，腹胀顿减；继以香砂六君子汤加减调理旬日，纳食如常，随访未再复发。此案使笔者深切体会到，经方之用不在其方而在其法：攻邪不忘扶正，通下必顾胃气，方为仲景之法。 综上，《伤寒论》虽以论外感为名，其辨证思维与“保胃气、存津液”之训，实为外科临床之津梁。今后当继续研读原书，结合工作室临证经验，努力做到“知犯何逆，随证治之”。 签名：赵耀 2025年 12 月 5 日 | 
