《外科正宗》中关于岩证学习体会 《外科正宗》成书于明万历四十五年（1617年），为明代外科大家陈实功所撰，素有“列症最详，论治最精”之誉，是中医外科学里程碑式经典。书中对乳岩、失荣、茧唇等类似现代恶性肿瘤的病证记载详备，完整记录其发生、发展、预后及内外合治方药。本人跟随周升平老师研读此书，重点梳理岩证辨治思路，尤其对治疗乳岩的方剂反复揣摩，获益良多。 1、情志内伤、痰瘀互结为岩证核心病机 陈实功提出“外之症必根于其内也”，强调体表岩证病位虽在皮肉，病机根源在于脏腑气血失调。论乳岩曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得者，致经络痞涩，聚结成核。”肝失疏泄则气郁，脾失健运则痰生，气、痰、瘀搏结乳络，日久聚而成岩。其病程描述极为真切：“初如豆大，渐若棋子，不痛不痒；渐渐而大，始生疼痛……渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救”，细致还原了乳腺癌由早期无痛肿块至晚期破溃衰败的全过程。失荣一证，即今颈部恶性肿瘤一类，病机同责七情郁结、营血亏耗、痰瘀阻络。可见岩证本虚标实：标实为气郁、痰凝、血瘀，本虚重在肝脾气血亏虚。跟师门诊常见肿瘤患者伴情志压抑、焦虑失眠，现代医学亦证实长期负性情绪是肿瘤发生复发的危险因素，古人“忧郁伤肝，思虑伤脾”之说与现代肿瘤心身医学不谋而合，提示调畅情志、顾护肝脾当贯穿肿瘤治疗全程。 2、岩证的高危因素与预后思想 陈氏指出乳岩早期“不痛不痒”极易忽视，待疼痛破溃时多已正气衰败，“凡犯此者，百人百必死”，但“知觉若早”尚可调治，强调早发现、早干预。书中又告诫患者须“清心静养、无挂无碍”，节制恼怒、清淡饮食，把心理调护与生活调摄置于与药物同等重要的地位；失荣篇亦言，若情志如故，服药难效。如今手术、放化疗、靶向免疫成为肿瘤主要手段，许多患者只依赖药物而忽视心理疏导与生活调养。周升平教授带教时常提醒，中医治瘤既要用药攻邪，也要重视社会心理干预，改善情绪、睡眠与脾胃功能，减少复发诱因。 3、乳岩方剂组方分析 陈实功论乳岩，主张“知觉若早，只可清肝解郁汤，或益气养荣汤”，依病期虚实选方，体现分期论治、攻补有序的用药法度。细究二方配伍，可窥其治岩组方匠心。 （1）清肝解郁汤——乳岩初起，疏肝解郁、化痰散结。方以香附、青皮疏肝理气、开郁散结为君，直折“郁”之病机；当归、白芍、川芎、生地黄四物养血柔肝为臣，肝体阴而用阳，郁久必伤阴血，养肝血即所以柔肝体、防疏泄太过；贝母、半夏、远志化痰散结，茯神宁心安神，苏梗、桔梗理气宽胸，栀子清解郁热，甘草调和诸药。全方以疏为要、以养为基、以化为辅，攻邪而不伤正，正合乳岩初起“气滞痰凝、肝血未亏”之病机。现代临床中，乳腺癌早期患者常见情绪抑郁、胸胁胀满、心烦失眠，用之疏肝养血清热，既改善症状，亦契合现代医学重视心理干预、调节内分泌相关情绪的诊疗思路。 （2）益气养荣汤——乳岩中后期，益气养血、散结和营。方以人参、黄芪、白术、茯苓、甘草补气健脾为君，培补中州以资化源；当归、川芎、白芍、熟地黄四物养血和营为臣，气血双补、扶正托邪；香附、陈皮疏肝理气，贝母、桔梗化痰软坚。全方补而不滞、消而不伐，主治岩证日久气血两亏、肿块坚硬、溃后气血衰败之候。现代肿瘤患者术后、放化疗后多见气血亏虚、骨髓抑制、神疲纳差，此方补气养血、健脾和胃，为放化疗后扶正调理提供经典范式，体现“养正积自消”的治疗思想。 （3）用药禁忌与外治配合。陈氏强调乳岩“不可妄用刀针”，若误用刀割，血出难收，反致恶化，与现代对晚期乳腺癌不轻易行创伤性操作、避免不当刺激的理念暗合；外治主张艾灸、太乙膏贴敷等缓图之法，蚀药慎用。此内外协同、以稳为要的思路，对处理癌性创面仍有借鉴价值。 4、消托补分期论治与内外合治为治疗特色 陈实功继承外科消、托、补三大法则，灵活运用于岩证辨治，反对一味猛攻，亦不主张单纯补益。早期肝郁痰凝以消法为主，清肝解郁汤即其代表；疾病进展、气血耗伤则托补兼施，益气养荣汤、和荣散坚丸扶正祛邪，重在调和气血、延缓进展、改善生存质量。外治方面提出“使毒外出为第一”，创制三品一条枪、阳和解凝膏等名方，后世以三品一条枪治疗宫颈局部病变获现代科研验证。周教授反复提醒，古代腐蚀之剂不可照搬于现代恶性肿瘤，应汲取“内服药调脏腑、外用药攻局部”的内外协同思想，用于癌性创面、局部疼痛的对症处理，而非幻想单靠中药根治肿瘤。 5、经典研读的现代临床思考 通读《外科正宗》，结合跟师体会，我认识到古代医家对恶性肿瘤已形成完整观察体系。其一，肿瘤本虚标实，切忌一味清热解毒、破血攻伐，放化疗后患者顾护脾胃气血当居首位；其二，情志致病理论值得重视，诊疗不仅开药，也当注重心理疏导；其三，消托补分期、内外合治为肿瘤辨证提供框架；其四，古人早已认清晚期岩证难治，治疗重在延长生存、减轻痛苦，与现代姑息治疗理念契合。同时须客观看待时代局限，古代无病理诊断，乳岩、失荣中亦混杂部分良性疾患，腐蚀药毒性峻烈不可照搬。学习经典，重在继承辨证思维，结合现代医学手段，中西医优势互补，更好服务肿瘤患者。 签名：刘宁 2025年11月8日 | 
