李铁全国名老中医药专家传承工作室
医案记录

姓名:王洪超 性别:男 年龄:38岁 病案号:13320
就诊日期:2019年5月22日 发病节气:小满

主 诉:心悸1年
现 病 史:头晕,心悸,自述于2018年7月大连市五院行心脏相关检查示未见明显异常。2019年3月于金州区医院体检,查心电图示房颤。现症:心慌,气短,乏力,因工作常熬夜,畏寒,手足不温。舌质红,尖赤,体颤,舌苔白腻,脉沉弦。
中医诊断:心悸(肝气郁滞,脾阳不振)
西医诊断:房颤,焦虑
处 方:柴胡桂枝干姜汤加减
柴 胡10g 黄 芩10g 桂 枝15g 干 姜5g
当 归15g 炒白芍30g 通 草10g 锻牡蛎30g
生栀子15g 生地黄15g 炒枣仁15g 炒麦芽25g
黄 连 5g 乌 梅10g 炙甘草10g 大 枣5枚
7剂,水煎150ml,日2次,饭后温服。
复诊记录:2诊服药后,心慌心悸改善,稍有自汗。舌质红,体颤,舌苔白腻,脉沉弦。
方药:柴胡桂枝干姜汤加减
柴 胡10g 黄 芩10g 桂 枝15g 干 姜3g
当 归15g 炒白芍30g 通 草10g 锻牡蛎30g
生栀子15g 生地黄15g 炒枣仁15g 浮小麦30g
乌 梅 8g 炙甘草10g 大 枣5枚
14剂,水煎150ml,日2次,饭后温服。

【经典方证】柴胡桂枝干姜汤
【经典原文】《伤寒论》147条:伤寒五六日,已发汗复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。
【跟师心得】
心悸指阴阳失调,气血失和,心神失养而出现心中悸动不安,甚则不能自主的一类病证。老师以心悸、胸闷、气短辨为柴胡证,畏寒、手足不温为脾阳不足。方中柴胡、黄芩清少阳之热,解郁利气;干姜、炙甘草温培中焦,以暖太阴之寒;桂枝通阳行气,以化津液,亦可交通上下;当归、白芍、生地、炒枣仁、乌梅养心血,滋心阴;通草通利血脉;煅牡蛎收敛耗散之心气;黄连、栀子清心除烦;炒麦芽疏肝和胃。二诊时,加浮小麦,取甘麦大枣汤之意,同时敛汗。全方未见补养气血之药,旨在调和阴阳气血。本案一方面展示老师守住经方的思维,另一方面突出了整体观念,辨证论治的中医理念。


签名:闫真
年 月 日