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月记
从《伤寒论》论治汗证
《素问·阴阳别论》认为“阳加于阴谓之汗”，汗是阳气蒸化津液自腠理排出体表的代谢产物。正如《灵枢·五癃津液别》所言“天暑衣厚，则腠理开，故汗出”，生理性的汗液排泄可调节机体阴阳平衡，出汗是机体生理活动的一部分。但有些汗出则属于病理的范畴，如《素问·经脉别论》云: “故饮食饱甚，汗出于胃; 惊而夺精，汗出于心; 持重远行，汗出于肾; 疾走恐惧，汗出于肝; 摇体劳苦，汗出于脾。”此俱为人体阴津外泄的表现。病理性汗出常常危害人体健康，为临床上的常见病和多发病之一。《伤寒杂病论》中对于汗证已有了较为详尽的论述，临床常见自汗、盗汗、头汗、手足心汗、黄汗5种情况; 在论治上将其分为营卫不和、阳明热盛、阳明热结、湿热互结、肾阳虚弱、水气互结、肝阴亏虚、少阳开阖不利、火郁、阴阳两虚10种分型。仲景不仅继承并完善了《黄帝内经》汗证的理论，也为后世汗证的治疗确立了原则并方药。本文将《伤寒杂病论》中关于汗证记载的条文作为提纲，结合临床体会阐释经义。
1 营卫不和
《伤寒论》第53条云:“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”除自汗出外，常伴有恶风，容易感冒，乏力气短，面色皓白，脉浮缓或弱，舌质淡，苔薄白等，其病机为卫强营弱，治疗原则为解肌祛风，调和营卫。临证可选用桂枝汤加减治疗。如果汗出甚，可选择桂枝加龙骨牡蛎汤加强敛汗固涩作用; 如伴有恶寒甚、四肢拘急不舒等阳虚症状，可选择桂枝加附子汤治疗; 如伴有明显的乏力气短、反复感冒，可选择桂枝汤、玉屏风散联合治疗增强固表益气止汗之力。
2 阳明热盛
《伤寒论》第182条“阳明病外证如何? 答曰: 身热，汗自出，不恶寒反恶热也”，说明阳明病热盛导致身热汗出。正如《素问·举痛论》所言: “炅则腠理开，荣卫通，汗大泄故气泄矣。”阳旺之躯，里热素盛，或好饮多食，积滞酿热，热邪在里，蒸迫津液外泄故汗出不止。临证汗出特点一般为头面部或四肢蒸蒸汗出，其面赤，心烦急躁，口渴多喜凉饮，脉洪数，舌质红，苔黄腻等。治疗原则是清热生津，可选择白虎汤辛寒清热。如汗出明显，伤津耗气，可选择白虎加人参汤，其中人参根据具体情况，可以选择党参、沙参、玄参等。如伴乏力气短，可选党参补中益气; 如伴口渴明显，舌红少苔，可选沙参益胃生津; 如伴烦躁不安，舌绛脉数，可选滋阴解毒的玄参。临床中还可以选择与当归六黄汤联合应用治疗汗证效果更明显。
3 阳明热结
《伤寒论》第253条载:“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”第248 条云: “太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”临证见潮热汗出，以手足多汗为常见，常伴便秘，腹胀腹痛，口干口臭，脉实热，苔黄厚干燥，其病机为肠胃积热。由于热积胃肠，耗伤津液，肠道干涩，故下可见便秘腹胀积热上蒸，浊阴不降，故口舌干燥口渴; 手足濈然汗出是因为四肢禀气于脾胃，胃肠实则四肢应有外候，津液为热迫而外泄故然。治疗此类汗证的原则是急下存阴，热下则汗止而津存。方可选用承气辈，其腹诊常可见脐周胀满，按之疼痛加剧，如见“热、满、实、燥”四证，则选用大承气汤; 如见“热、满、实”证，则选小承气汤; 如见“热、满”证，则选用调胃承气汤; 如见口干渴，脉弱等津液不足，无水舟停之证，则选增液承气汤。
4 湿热互结
《伤寒论》第236条中提及“阳明病，发热汗出者，此为热越……茵陈蒿汤主之”，即描述了因脾胃湿热蕴郁，影响肝胆疏通代谢而导致异常汗出的情况。此类汗证的特点是汗出不畅、粘滞不爽，因湿性粘滞，与热相合，如油入面。病因常为情志不舒，肝气郁结，肝火偏旺，或嗜食辛辣厚味，或素体湿热偏盛，以致肝火或湿热内盛，邪热郁蒸，津液外泄而致汗出增多。其汗出常伴心烦易怒，口苦黏腻不爽，耳鸣目赤，小便黄，味重，大便或溏不爽，脉弦数，舌质红，苔薄黄。方用茵陈蒿汤，其中茵陈清热利湿退黄; 栀子泻火除烦; 大黄以调胃实，体内淤郁热悉从小便而出。茵陈蒿汤被更多的用来治疗黄疸，其治疗湿热汗出的作用较少被后人提及。后世温病学派在茵陈蒿汤基础上根据湿热特点灵活化裁治疗湿热汗出，如选用轻清之品藿香、香薷之类解表化湿; 滑石、泽泻之类淡渗利湿; 栀子、木通之类清热。代表方如龙胆泻肝汤、甘露消毒丹、连朴饮之类。
5 肾阳虚弱
《伤寒论》354条记载“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”，370条记载“汗出而厥，通脉四逆汤主之”。阳气虚弱，命门火衰，不能生气，则卫气亏虚不能固表而汗出。其汗出特点为汗液稀薄，清冷，并伴有手足厥寒，畏寒身冷喜暖，精神困倦，口淡不渴，小便清长，大便溏薄清稀，脉沉细无力，舌质淡，苔薄白。治疗当以温阳益气固表为原则，可以选用四逆汤加味治疗。
6 水气互结
《伤寒论》73条云:“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”指出了水气互结，上不能畅达肺与皮肤，下不能通利膀胱和肾，导致出现口渴，小便不利，以及水液外达皮肤而为汗。正如《素问·经脉别论》曰: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”指出了人体水液代谢的一般规律。如果水液代谢失常，常会导致汗出。其临证特点常见汗出，口渴，眩晕，肢体浮肿，小便不利，大便溏泄，脉弦，舌质淡红，舌苔水滑或薄白粘腻如凃一层薄砂。常用方剂五苓散。
7 肝阴亏虚
《伤寒论》29条指出“伤寒脉浮，自汗出，小便数……芍药甘草汤主之”临证除见汗出外，尚可见口渴，便秘，舌质红，少苔，脉细数。此外还常伴有骨骼肌拘急、痉挛以及内脏平滑肌紧张导致的阵发性、痉挛性疼痛。选用酸甘化阴的芍药甘草汤治之，方中芍药之酸寒，滋养阴血; 炙草之甘温，补中缓急。芍草相伍，酸甘合化，阴虚得复而汗止。后世常用芍药甘草汤联合一贯煎治疗该型汗证。
8 少阳开阖不利
《伤寒论》268条“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合自汗”，本条是以少阳病为主的合病，少阳主枢，肝胆疏泄正常、三焦气血通畅，则全身阴阳气机得以升降出入自如，如肝失疏泄，则气机不利，津液代谢失常而致汗出。此型汗证还常表现偏身汗出或为头汗明显，胸闷气短，寒热往来，口苦，脉弦，舌质淡红，舌苔白。又148 条: “伤寒五六日，头汗出，此为阳微结……小柴胡汤主之”，因此通过和解少阳，方用小柴胡汤可以治疗该型汗证。
9 火郁
《伤寒论》221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，栀子豉汤主之”，此为对火郁汗出的记述。此型汗证还表现心烦不得眠，反复颠倒，无名懊恼，或胸中窒，或心中结痛，舌质红，苔薄白或黄，脉数。治法为清宣郁热，选用栀子豉汤。方中栀子苦寒，泻火除烦，清热利湿，凉血解毒，善于消泻心、肺、胃经之火邪; 淡豆豉辛甘微苦寒，解表除烦。栀子和淡豆豉相伍，共奏辛开苦降、清宣郁热之功，热去则汗消。温病大家赵绍琴曾治疗一例顽固性出汗，用固表、收敛、清热、养阴、补肾等方案均无效，赵见其时有心烦，喜叹息，遂断为火郁，给予栀子豉汤加黄连、竹叶、麦冬治疗，汗消失。
李铁教授认为临证治疗当注重辨明阴阳虚实，如虚证当给予益气固表、补血养阴方案治疗，并可在治疗方案的基础上加入收敛止汗药物如浮小麦、麻黄根、牡蛎、仙鹤草等以增强止汗的功效。实证当以清热利湿、活血化瘀、行气疏肝等方案治疗，切不可见汗止汗，反使邪气不能外出而变生他病。通过对李老治疗汗证的临床经验的整理，总结出李老治疗汗证的效药有浮小麦，炒麦芽，炒枣仁、生龙骨、生牡蛎、五味子、鳖甲、银柴胡、秦艽、芡实、乌梅、益智仁等，但临床治疗汗证，多应以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为辨证治疗原则，方能收效满意。
签名：李国林
2020年4月12