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月记

李铁教授辨证治疗不孕症初探

原发性不孕古代称为“全不产”、“无子”，继发性不孕称为“断绪”。引起不孕的原因很复杂。历代医籍中，认为女子不孕，与肾虚、血虚、胞宫冷、肝气郁、脾胃寒、痰气盛、代脉急、任督病、火旺、血瘀、膀胱气化不行等相关。李铁教授在临证中虽不是以治疗不孕症为主，但现在有这方面的疾病患者比较多，故现将不孕症的辩证治疗进行归纳总结，由于治疗经验尚浅，总结还不够系统和完善。李铁教授根据患者的症状、体征及舌脉象情况及结合教科书，将不孕症分为肾气（阳）不足、肾精（血）虚、肝气郁结、痰湿阻塞、气滞血瘀、湿热雍塞等类型。在治疗上，主要还是根据中医理论辨证论治的方法及结合患者的月经周期为切入点和现代医学对不孕的认识进行辨病辩证治疗，临证经验多从肝论治。
一、辨证用药
1.肾气（阳）不足
主症：婚久不孕，女子月经后期，量少色淡，或月经稀发，甚则经闭，面色晦暗，腰膝酸软，畏寒肢冷，性欲淡漠，大便溏薄，小便清长，小腹冷痛，舌淡胖苔白，脉沉弱。
治法：温肾益气，补冲摄精
方药：右归饮（《景岳全书》）加减
常用药物：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、当归、巴戟天、菟丝、桑寄生、益智仁、川断、紫石英等。
2. 肾精（血）虚
主症：年久不孕，女子月经后期而量少，或月经先期，量少，色红无块，形体消瘦，腰膝酸软，头晕目眩，咽干口燥，耳鸣，五心烦热，心悸失眠。舌质红，脉细数。
治法：养肾阴，益精血。
方药：养精种玉汤（《傅青主女科》）合左归饮（《景岳全书》）加减
常用药物：熟地黄、当归、白芍、山萸肉、山药、枸杞子、川牛、菟丝子、生地黄、黄精、首乌藤、龟版、炙甘草等。
3. 肝气郁结
主症：妇人不孕，月经先后无定期，经量或多或少，经行不畅，经血紫暗或有血块，兼见情志抑郁，或烦躁易怒。经行时乳房、胸胁、小腹胀痛。舌质暗红，脉弦。
治法：舒肝解郁，调理冲任
方药：柴胡舒肝散
常用药物：柴胡、黄芩、香附、郁金、姜黄、茯苓、炒白芍、炒白术、当归、丹皮、半夏、煅龙骨、煅牡蛎等。
4. 痰湿阻塞
主症：年久不孕，月经后期而量少，甚则经闭。带下量多粘稠；形体肥胖，面色白，头晕心悸，呕恶胸闷，食少纳呆，神疲乏力，倦怠嗜睡，大便不实。苔白腻，脉滑。
治法：燥湿化痰，调冲助孕
方药：化水种子汤《傅青主女科》
常用药物：巴戟天、炒白术、茯苓、人参、菟丝子、炒芡实、炒车前子、肉桂等。
5. 气滞血瘀
主症：婚久不孕，月经后期，经量多少不一，经色暗或有血块，经行少腹或骶骨疼痛，拒按。舌暗，或舌边有瘀点、瘀斑，脉涩。
治法：活血化瘀，调经助孕
方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）
常用药物：小茴香、干姜、元胡、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、炒五灵脂、橘核、荔枝核、王不留行、牛膝、益母草、柴胡、香附、郁金、三棱、莪术等。
6. 湿热雍塞
主症：继发不孕，月经失调，经期延长，淋漓不断，赤白带下，腰骶酸痛，少腹坠胀疼痛，经行或劳累后加重，或经前乳房胀痛，或低热起伏。舌质红，胎白腻或黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，活血调经
方药：解毒四物汤（《沈氏尊生书》）加减
常用药物：黄芩、黄连、黄柏、栀子、生地、当归、白芍、川芎、薏苡仁、泽兰等。
二、效药总结
1．菟丝子
此药阴阳双补，偏于补阳，服之可令妇人有子，在诸多不孕方剂里多有之。菟丝子有促排卵和促黄体功能的作用，对证属肾虚的皆可用之。同样有此作用的还有枸杞，巴戟天，可在辨证准确后选加。
2.穿山甲
有输卵管阻塞或子宫内膜异位症等属瘀血的，穿山甲的功效明显。通过化瘀通络来疏通输卵管，临床也可以配伍王不留行，路路通等。
3.白芥子
输卵管阻塞或盆腔炎症属于慢性的，从病理看应该属于痰瘀互结，也正因如此，疾病才会变得难治。常可从痰瘀论治，化痰通络多用白芥子，白僵蚕，以化痰散结通络，还有石菖蒲化痰开窍。
4小茴香
在治疗的不孕症中，多半是阳虚宫寒型，胞宫虚冷，不易受孕，比较常见。小茴香即能温补肾阳，又能暖宫散寒，而且效果很好。临证中常配伍肉桂，艾叶，紫石英、益母草、仙茅、仙灵脾、巴戟天等联用，助其疗效。
5香附
香附为妇科常用药物，善调经。内分泌失调病人有月经不调的一般不易怀孕，所以针对月经不调的不孕症病人，首要是调经。经期提前多为阴虚，延后多为阳虚，不定期多为肝郁，临证应分别对症治疗。总之，调经为不孕症的主要治疗方法。还有一种免疫性不孕，是自身免疫导致精卵不结合，这类病人多抑郁，善太息，用疏肝与补肾之法多可解决。
6紫河车
子宫发育不良属于中医的先天禀赋不足，对此，紫河车为首选药。它擅长补气血阴阳，对禀赋不足的病人尤为适宜。
总之，在治疗不孕症中我们的经验还不多，目前仍属于摸索阶段，现阶段总结的经验有：调理月经为治疗不孕症的主要方法；治疗不孕症多从肝论治；治疗不孕症一定要排除器质性疾病；治疗不孕症心里治疗尤为重要；治疗不孕症应遵循辩证论治的原则。

签名：李国林
2020年5月8