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月记

桂枝类方

桂枝汤是《伤寒论》开卷第一方，柯琴在《伤寒来苏集》中盛赞桂枝汤为“仲景群方之魁”，方由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣 5味药组成，药味虽少，但配伍严谨，既可辛甘化阳，又可酸甘养阴，具有调和营卫、滋阴和阳、解肌发汗之功。其演变为20余方，可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论，可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方作一粗略的归纳和探讨。

一、桂枝汤概说

桂枝汤方是由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药所组成。方中以桂枝为君,助卫阳发表邪,解肌腠温通经络。芍药为臣，敛固外泄之营阴，调补自身之本阴。桂芍等量配伍，一治卫强，二治营弱，散而有收，汗中寓补，解表邪，调营卫。生姜辛温，既助桂枝辛温散表，又兼和胃止呕；大枣甘平，意在益气补中，且可滋脾生津。姜枣相配，是为补脾和胃、调和营卫的常用组合，共为佐药。炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。全方药虽仅5味，但组合严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调。

二、桂枝汤证的本证

桂枝汤证的本证，即是太阳表虚证。《伤寒论》说：“太阳中风……啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”又说：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。” 再结合“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”等原文综合来看，枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一身之表，风寒之邪客于肌表，在表之卫气不固，内外合因，邪正交争于体表，营卫不和，脏无他病。所以，发热自汗出、恶风、脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点，也是区别于表实证的鉴别之处。

二、桂枝汤的兼证

（一）兼项强症  “太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。太阳的经腧部位为寒邪所束，经气不舒，表现为“项背强几几，反汗出恶风”，用桂枝汤解肌，加葛根以散经腧之邪。这与表实无汗之“项背强几几”比较，一者有汗，一者无汗，有表实与表虚之别。

（二）兼喘症  《伤寒论》18条“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”凡有宿喘之人，多有肺气不足，新感风寒，可以用桂枝加朴杏汤主治，本方用于喘家兼有表虚证者。

（三）兼风湿证  《伤寒论》20条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”体现了《素问•痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。本方实即桂枝汤去芍加附子，且附子用量(三枚)特大，皆在驱散寒湿以镇痛，有别于回阳救逆的附子之用法。若“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”的风湿留着关节证，则用甘草附子汤，温经散寒以定痛。

（四）兼郁热证  《伤寒论》说：“太阳病，发热恶寒，热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解，因循失汗，里热已成。究其病机亦属表实内传阳明，故必有口渴、心烦、舌苔薄黄、脉浮数等症。论中还有太阳病发热恶寒，热多寒少，面有热色，不能得小汗出而身痒，用桂枝麻黄各半汤；或如疟状一日再发的用桂枝二麻黄一汤，前者发汗力较强，后者发汗力稍逊，二者皆属于桂枝汤的权变法。

（五）兼阳虚证  本证是表虚证的常见证，柯韵伯说：“太阳病……虚则易陷少阴”，证之临床确实如是。如表病汗不如法，损伤心阳，以至心下悸欲得按，用桂枝甘草汤主治，二味扶阳补中，是阳虚之轻证。又如“发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”的表邪未解、卫阳已虚之证，用桂枝加附子汤主治，其效甚捷，往往以小剂一、二服即取效。再如，烧针令汗发奔豚的桂枝加桂汤，是属心阳损伤，寒气乘之上犯。其实，未经发汗，素禀阳气不足而见“气上冲”者，用之亦验。他如桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤等，均属汗后伤阳，随其病机不同，变证各异，而以桂枝汤为基础加减运用，其辨证立法、组方用药都是十分严密的。

（六）兼营虚证  《伤寒论》说：“发汗后，身疼痛，脉沉迟”的汗多伤营血证，用新加汤主治。因为桂枝汤原方旨在调和营卫，但因汗出过多而使营血耗损过甚，故加芍药以滋养营血，复加人参以补汗后之虚，所以能治营血失养的身痛症。本方与后世补中益气汤加桂枝治气虚感冒身痛，一则偏重营弱，一则偏重气虚，两相比较，病机殊别，各有侧重。

（七）兼里实证  本太阳病下后大实痛，是因腐秽积滞于肠胃，其病属实，用桂枝加大黄汤除邪止痛。许宏说：“表邪未罢，若便下之，则虚其中，邪气反入里。……若脉沉实，大实而痛，以手按之不止者，乃脾实也，急宜再下，以桂枝汤以和表，加大黄以攻其里。桂枝加芍药汤所主治的腹满，是阳邪下陷，脾气不和。

四、桂枝汤证的变证

（一）阳虚停水证  《伤寒论》说：“……心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条应与《金匮》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧”和“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”等合参。  因为脾胃中阳不足，水气内停，蒙闭清阳；有形之饮停聚中焦，故头眩心下痞满，用苓桂术甘汤健脾利水以化饮。这就是“病痰饮者，当以温药和之”的意思。此外，苓桂甘枣汤证，是因汗后欲作奔豚，其人脐下悸，属心阳不足，下焦水气偏胜，故变桂枝汤为苓桂甘枣汤以利水气，平冲逆。

（二）中阳不足证  《伤寒论》说：“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。所谓二三日是指未经汗吐下而“心中悸而烦”，《医宗金鉴》说：“心悸而烦，必其人中气素虚”。故用小建中汤补虚建中。论中尚有土虚木旺、木抑土中的“腹中急痛”，亦可用上方主治，其所以悸烦腹痛均可以小建中汤治疗，因为甘药之用，足以资养脾胃，生长营血，所谓“肝得之而木气疏和，心得之而火用修明”，故腹中急痛、心悸而烦二者都能获效。

签名：牛新萍    
2019年 10 月9 日