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月记

总结李铁老师应用经方治疗 内伤发热心得
内伤发热临床一般以低热多见，有时亦可见高热，或患者自觉发热或
五心烦热而体温未见明显升高。分壮热、潮热、微热三个类别论述。
一、状 热
壮热是指患者热势壮盛，扪之灼手，或伴恶热烦渴的症状。是风寒之邪入里化热，或风热内传，正盛邪实，里热亢盛，蒸达于外的表现，多见于伤寒阳明经证和温病气分阶段。
壮热的发生机理是寒邪传入阳明而又未形成腑实之证，无形邪热未与宿食或者大便相搏结，或邪从热化或温邪传入气分形成的实热证。如《伤寒论》176 条: “伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”此条举脉略证，论阳明病邪热炽盛、表里俱热的证治。脉浮滑者，浮主热盛于外，滑主热壅于里，其证属阳明气分大热弥漫，邪热充斥表里内外。“气之有余便是火”，“邪火始所伤阴”，而白虎汤四大主症 (壮热、烦渴、大汗出、脉洪大) 皆是火旺的证候。
因此，李师认为壮热的病机当是邪气郁于阳明气分，阳明经气表里俱盛，气盛则见壮热。根据无形邪热传入阳明的情况，治当清热泻火、除烦生津，临床常用白虎汤清阳明邪热，热去病自安。
二、潮热
潮热是指发热如潮汐般定作有时，或按时而热势增甚，其发作具有一定的时间规律。
1、日晡潮热
是指发热在晡时升高尤如潮水之有定时。它不仅限于阳明腑实证，在《伤寒论》和《金匮要略》中又分别见于水热互结之结胸证以及风湿痹阻证。
日晡潮热的发生无非是有形和无形两类，无形之邪有风、热、燥，有形之邪则为湿、痰、瘀血、宿食，故阴阳合邪是形成日晡潮热的基础条件。日晡潮热的病机应是体内阳热过盛，加之日晡阳明经旺，助阳气向外透发，而此时遇到有形之实邪缠绵阻滞，正邪交争剧烈，阳热闭郁于内而难以发越所致。
日晡潮热的治疗临床当识病机辨兼证，若潮热兼见大便不通、腹痛拒按、谵语等阳明腑实证，用大承气汤峻下热结; 若潮热见于水热互结之结胸证，则用大陷胸汤泻热逐水; 对于身疼、发热，日晡所剧之风湿痹阻证，李师善用麻杏苡甘汤发汗解表、祛风除湿。
2、骨蒸潮热
是形容患者自觉有热自骨内向外透发的感觉，是因人体内阴阳平衡
失调，阴液不足所导致的午后或夜间体温升高或自觉发热、面部潮红、五心烦热等症状的一种热证，多是阴虚阳亢所致。
骨蒸潮热的发生机理为当人体阴液亏虚时，阴阳不相匹配而出现的相对失衡的状态，体内阳气相对偏盛，阳盛则显热象。但此时的阳气并非真正亢盛，故其热多是自觉发热，面部潮红，五心烦热，而体温则无明显升高。之所以在午后或夜间定时而发，是与阴阳的消长有关。午后卫阳渐入于里，夜间卫阳当行于里，而阴在午后或夜间，当长而出阳分，若阴虚不能长阳，出则里阴尤虚无以配入里之阳，盛阳无配则外浮，故里阳相对亢盛而显热象，且热由里向外而透发。由于阴液极度亏虚，阳气只是相对亢盛，热欲向外透发而力不足，阴欲限制阳气而虚更甚，故而阳热透发涩滞难越，郁郁不畅，而出现蒸蒸发热。
明代医家王肯堂创清骨散治疗肝肾阴亏、虚火内扰所致的骨蒸潮热。王肯堂认为，肾藏精而主骨，精属阴，阴虚则精不足，阴虚生内热，故可见骨蒸潮热。清代张秉成《成方便读》言:“夫骨蒸一证，肌肤按之不热，自觉骨内热势蒸蒸而出，每夜五心烦热，皆由水亏火炽，邪热伏于阴血之中而致。”治疗上主张清虚热，退骨蒸。明代孙文胤《丹台玉案·痨瘵门》曰:“骨蒸潮热，微有不同，骨蒸则无时而不热，潮热则如潮信之来，必有定期热者。”孙文胤创调荣清热饮治骨蒸屡验。
3、湿温潮热
是身热不扬，午后热甚，退后热不净。患者虽自觉热甚，但初按肌肤多不甚热，扪之稍久即觉灼手，此属湿温，为湿郁热蒸之象，是湿温病特有的一种热型。
湿温病午后身热的机理是湿遏热伏，气机不宣。湿阻卫气，不得宣泄而发热，但热处湿中，湿邪缠绵难愈，胶着难祛，热为湿遏，故身热不扬;午后外界阳气较盛，“日中阳气隆”之时可助热外透，而午后机体阳气渐衰，抗病能力减弱，湿邪更易阻遏气机，故午后热甚; 而后随着外界阳气由盛转衰，阴气由衰而渐盛，热又渐被湿遏而不得发越，体温随之渐降，故退后热不净。因此，湿温发热的病机当是阳气被湿邪所阻遏，遏久则生热，湿热互结以致热难透达，湿郁热蒸于内所致。
清代吴鞠通 《温病条辨》中首创三仁汤用于治疗湿温初起出现身热不扬、午后热甚的证候。杏仁、白蔻仁、薏苡仁分入三焦，宣发肺气，以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利湿以疏水道，使气机宣畅，湿去热清。
三、微 热
1、气虚发热
因过度劳累，饮食失调，或久病失于调理而引起发热伴头晕乏力、气短懒言等。
气虚发热的发生机理为脾胃气虚，中气不足，阴火内生。《素问·生气通天论》曰: “阳气者，烦劳则张”，指出过度劳累可致气不内敛而外张。各种不同原因引起的脾胃损伤，必然导致元气不足，而脏腑得不到元气的滋养、鼓动和控制，就会发生升降出入异常即气机紊乱，导致虚阳外越，气不内敛而发热。
此阴火指郁遏之相火，火与元气不两立，壮火食气，元气耗损则阴火亢而为害则热从中起，且元气愈亏，发热愈甚。
气虚发热的病机应为脾胃气虚，上焦与中焦气机阻滞，阳气内郁而化热。根据 《素问·至真要大论》 “劳者温之”的理论，李东垣立 “甘温除大热”之法，创补中益气汤治疗气虚发热。
2、阴虚发热
是由于体内阴液(精、血、津液) 亏虚，水不制火所致的发热。阴虚发热的发生机制是阴精亏虚，阳热偏盛，阴不敛阳，阳亢致热。阴虚而生内热，故见低热。人体阳气昼行于阳，而夜行于阴，由于夜间阳入于阴，体内阳气必然更盛，此类患者本就阴虚不能制阳，故阳相对有余，因而每于夜间低热发作，有一定的时间规律。盗汗是因入睡后人体阳入于阴，体内有余之阳气蒸动不足之阴液，汗乃自出。阴经虚热从手心的两侧劳宫穴、足心的两侧涌泉穴、心胸部的膻中穴等五个部位发散，故见五心烦热。
腰为肾之府，肾阴不足，腰膝失养则酸软。肾主骨生髓，脑为髓海，耳为肾窍，肾虚不充于清窍，故眩晕耳鸣。阴液不足，肌肤失于濡养见形体消瘦。虚火上炎，两颧充血见红赤。心藏神，心阴虚而虚热内扰，故少寐; 肝藏魂，肝阴虚则虚热内扰致魂不守舍，故多梦。阴不足而血液黏稠，故见舌红; 阴液不能正常蒸化上乘于口以生舌苔，故见苔少。阴虚而血脉不充，则脉细; 虚热鼓动血行加速，故见脉数之象。 由于阴虚不能制阳，阳气相对有余，热邪郁闭机体不能透发，故而出现一系列阴虚的症状。因此，阴虚发热之因亦是气郁生热，阴虚则燥涩，气行不畅而郁滞化热。
阴虚发热大体上当以养阴清热或滋阴降火为法，即所谓 “壮水之主，以制阳光”，若热久不退者，适当佐以舒畅气机。治疗上根据脏腑的不同而各有侧重。肺阴虚者，方用沙参麦冬汤等养阴润肺; 肝阴虚者，方用补肝汤等滋养肝阴; 肾阴虚者，方用六味地黄汤等滋补肾阴。
3、气郁发热
凡是因情志不舒，气机郁滞，久郁化火而致的发热皆属于气郁发热的范畴。气郁发热的机理是肝失条达，气机壅滞不通，郁而化热。
气郁发热的病机当有两方面解释: 一则是因气机阻滞不通，气相对有余，久郁而化热，即“气有余便是火”; 一则是因气弱推动无力，气不得以升降舒展而发热，即 “弱者气着则病”。
李师认为无论是气机阻滞不通还是气弱推动无力，发热的产生皆是由于阳气受阻，运行不畅，郁结于内。从病机的角度辨证施治，气郁发热临床当疏肝解郁、滋阴清热，方以丹栀逍遥散加减化裁。





签名：汪莉