市二院开展病历书写规范培训

       为切实提高临床医务人员病历书写技能,夯实病历书写基础,加强病历内涵建设，增强医师依法执业意识，提高医疗质量，保障医疗安全，5月12日，医务部组织开展病历书写规范培训会，培训会以线上线下相结合的方式进行。副院长马跃，医务部副部长周英，近3年新入职医师及各科室医师代表共计30余人现场参会。

       会议对《大连市第二人民医院病历书写指导手册（2023试行）》（简称手册）进行了解读。手册参考国内顶尖医院的病历书写教程，按照省中医医院质控的相关文件要求，结合了医院中西医结合、骨科特色，由医务部组织编撰，在全院发起征求意见稿，经反复校对后最终定稿，具备系统性、规范性、实用性。

       讲者们从“病历及医嘱书写基本要求”、“住院病历书写及内科体格检查”、“手术相关记录及外科体格检查”、“手术相关记录及相关文书”、“输血要求及相关记录”、“病案首页填报”5个方面结合临床实例，对病历书写规范进行了深入浅出的讲解，同时就近期质控检查中发现的各项共性、特性问题进行了重点分析讲解，并提出了整改要求，引起临床医师对病历规范书写的重视。

培训现场

       整个培训内容丰富，实用性强，举例发人深省，参与培训人员聚精会神，学习氛围浓烈，培训人员就临床医生较困惑和关注的问题进行答疑，并对如何更好的地填写病历首页进行了详细的沟通。培训后，医务部对近3年新入职医师进行了现场考核。
       马跃院长强调，病历质量代表医院的医疗质量水平、学术水平和管理水平，病历质量的优劣与医疗安全息息相关，是医疗质量的实时体现，也是终末医疗质量检查评价的重要依据。各科室要高度重视，严控细节，进一步加强对病历书写质量的管理，不断提高科室管理水平和学科技术水平。
       通过此次培训，增强了临床医师对病历规范化书写重要性的认识，深刻领会到了病历书写的内涵，提高了病历书写的基本技能，强化法律意识、质量意识、责任意识、服务意识，有助于在今后的工作中进一步提升病历质量，落实医疗核心制度，为全面筑牢医疗安全质量关打下坚实的基础。
       医院在今后的医疗质量与安全管理工作中，将进一步加强病历书写规范培训与病历书写质量督查，把持续提高病历书写质量纳入常态化持续性管理，切实提升病案管理水平，保障医疗质量和医疗安全。