反复发热20天缘何由？拨开重重迷雾，气管镜肺泡灌洗联合宏基因组测序终破谜

反复发烧，却难寻病因？
乏力、呼吸困难，到底得了什么病？
“蛛丝马迹”里探寻发热真凶
最终揭露真相——罕见的肺诺卡菌病

       一个月前，71岁的韩大娘因双肺多发炎症、反复发烧，在当地乡镇医院进行治疗，但是效果并不理想，一直无法痊愈。在发烧20天后，韩大娘转入大连市第二人民医院呼吸内科。入院后相关检查提示：白细胞 13.58*10^9/L，中性粒细胞比率 95.10 %；C反应蛋白 110.64 mg/L；血清Q-淀粉样蛋白>350.00mg/L，甲流、乙流及新型冠状病毒核酸检测阴性。

反复发烧数日，常规检查找不到病因

       结合韩大娘近期抗生素使用情况，牟照红主任给予头孢哌酮舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染治疗。一周后，韩大娘仍有反复发热，伴有咳痰，活动后呼吸困难等症状，多次痰培养未发现致病菌。考虑可能存在耐药菌感染，牟照红主任为她调整了治疗方案，但是韩大娘病情仍未明显好转。

经过基因测序，确诊为罕见的“肺诺卡菌病”

       是什么导致了韩大娘反复发烧，常规用药不理想？牟照红主任在仔细询问病史中敏锐地抓住了蛛丝马迹。韩大娘虽然年过70，但经常在田间劳作的小细节,使牟照红主任心理大概有了判断。为进一步完善病原学检查，牟照红主任为韩大娘实施了电子支气管镜肺泡灌洗检查，并将灌洗液送宏基因组测序（mNGS）检测。第二天检测结果显示：细菌——诺卡氏菌10407条。根据病原学结果，印证了牟照红主任的诊断：肺诺卡菌病。

这是一种什么病？

       诺卡菌是一种革兰阳性需氧菌，普遍存在于泥土、空气、草丛和腐败的植物中，可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要传染途径。肺诺卡菌病（PN）系一种罕见但严重的肺部机会性感染，常见的危险因素包括免疫功能低下、糖尿病、酗酒、慢性呼吸系统疾病及泥土、家畜和粉尘密切接触史等。临床症状缺乏特异性，主要包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。

为什么难诊断？

       肺诺卡菌病的诊断关键是从痰液、血液或脑脊液等标本中分离出诺卡菌。但诺卡菌培养分离困难且分离率偏低，其在培养基上生长缓慢，一般要求培养4周，所以该菌在常规检验中很容易被遗漏。而病原体宏基因组测序技术（mNGS）弥补了常规检验的缺陷，该技术是一种不依赖于体外培养的检测技术，通过直接提取临床样本中的核酸进行高通量测序，能够快速识别并准确检测各种临床样本中的病原微生物，显著提高病原检测的敏感性，大大缩短检测时间。
       mNG检测范围广泛，能同时检测细菌、真菌、病毒、寄生虫等，在罕见和新发病原体的诊断及溯源上具有显著优势，同时mNGS提高了肺部混合感染及真菌感染的诊断准确性。

精准施治， 患病40天后终治愈出院

       找准病因，之后的治疗也就迎刃而解、事半功倍了。在对症治疗一周后，韩大娘体温恢复正常，呼吸困难症状得到有效缓解，顺利出院。
       牟照红主任表示，肺诺卡菌病的治疗应遵循足量、足疗程、个体化原则，确诊后首选磺胺类药物。研究显示，诺卡菌分类株对磺胺类药物的总体耐药率约2%-3%。此外，临床上常推荐联合用药，常用联合药物为、亚胺培南、利奈唑胺、阿米卡星、多西环素、米诺环素等。牟照红主任提醒，诺卡菌有复发和脓肿形成的倾向，需要较长的治疗疗程，通常需要3-6月。

 

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